护理查房记录.pdfVIP

护理查房 主持人：李涛 主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是 心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压 病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。 下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰 女 68 岁 于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫 绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药， 年龄）65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13 日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏 q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd （po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒 Bid （po） 拜阿司匹林 0.1g qd （po） 静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd （vd） 0.9%NS100ml+小牛血提取物 1200mg qd （vd） 病史进程： 入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口 服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服阿司匹林，4天前再次出现头昏不适，为 阵发性的，自行缓解，无视物旋转，为求进一步诊治，收入我科，病程中患者无畏寒，发热，无头痛，意识障 碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，嗳气，无恶心呕吐腹痛腹泻。 目前，患者饮食欠佳大小便正常。 入科后的病史进程： 08月14 日9点 患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳，大小便如常，予以降压处理 08月15 日 患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。 08月18 日 患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常。 身体检查 介绍完病人的病史简介之后，进行了一次模拟身体检查，主要包括：血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口 腔黏膜有无破损、口唇，面部，甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。 病人的身体检查结果：血压 130/70mmhg,脉搏76 次/分，呼吸 17次/分，体温36.8℃，病人口腔黏膜无破损， 口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。 讨论环节： 身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议： 护士长：这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流，做好解释工作，取的病人的配合 心脏听诊这个部分，我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位，听诊的正常心音。 王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线 主讲人病史总结回顾。 护理问题和护理诊断分别由6位同学提出： 护理问题和护理措施 8月13 日15点 P1焦虑与血压控制不满意有关 I1：给予心理护理，鼓励并安慰患者 I2：及时向患者告知所用药物的作用及不良反应 I3：、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项 I4：及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见 O：8月15 日10点 焦虑明显改善