急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗及处理课件.ppt

就诊 诊断流程 ECG 持续 ST 段抬高 胸痛 疑为 ACS ST 、 T 异常 ECG 正常 或不能确定 生化检查 肌钙蛋白阳性 肌钙蛋白 2 次阴性 风险高 风险低 风险分层 风险高 诊断 STEMI NSTEMI 不稳定心绞痛（ UA ） 治疗 再灌注 侵入性治疗 非侵入性治疗 AMI 诊断至少具备以下两条 ? A: 缺血性胸痛的临床病史 ? B ：心电图的动态演变 C ：心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变 ? 血清生化标志物 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? A ：建议于入院即刻、 2 — 4 小时、 6 — 9 小 时、 12 — 24 小时测定。 B ：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏 感的标志物， AMI 症状发生后 2 — 4 小时开始升高， 10 — 24 小时达到峰 值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌 缺血证据即可诊断 AMI 。 C ：肌酸激酶同工酶（ CK — MB ）对判断 心肌坏死的临床特异性较高， AMI 时 其测值超过正常上限并有动态变化。 血清生化标志物 ? ? ? 磷酸肌酸激酶（ CK ）广泛分布于骨骼肌， 缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断 AMI 。 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和 乳酸脱氨酶同工酶对诊断 AMI 特异性差， 也不再推荐用于诊断 AMI 。 肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异 性较差。 危险分层 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况下不断 更新最初的评估。 1 、独立危险因素：高龄、女性、 killip 分级 Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁 心肌梗死、肺部Ⅰ罗音、血压＜ 100mmHg 、心 率 ＞ 100/min 、糖尿病、肌钙蛋白明显升高 2 、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、 ST 段持续抬高）： 3 、血液动力学异常的下壁 STEMI 4 、 STEMI 新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔 或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊 AMI 治疗住院后的 （初始处理）一般处理 ? ? ? ? ? ? A: 休息 B: 吸氧、静脉通道、 18 导 ECG C ：心电与血流动力学监测 D ：补充血容量 E ：止痛 F ：加强生活护理 AMI 治疗的药物治疗 ? ? ? ? ? ? ? A: 缓解疼痛、呼吸困难与焦虑 B ：抗血小板药物 C ：肝素（抗凝治疗） D ：硝酸脂类 E ： ACEI F ：抗心律失常药 G ：他汀类药物 阿司匹林及其它抗血板药物应用 A ：阿司匹林： 300mg 嚼服后很快发挥作 用， 100mg/d （Ⅰ， B ） ? B ：氯吡格雷： 300mg 嚼服后， 75mg/d, 无 论是否 PCI ：（Ⅰ， A ）未置入支架者， 75mg/d, 至少 28 天，条件允许者可用 1 年 （Ⅱa,C);支架植入术后， 75mg/d, 至少 12 个月 （Ⅰ， B ） . ? C: GPⅡB/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班 （欣维宁） 12 — 13ml 负荷后， 8ml/h 维持。 ? 肝素在 AMI 中的应用（抗凝治疗） 所有 STEMI 急性期均进行抗凝治疗（ I,A ） ? A ：低分子量肝素：应用方便，不 ? 需要监测凝血时间、肝素诱导的血小 ? 板减少症发生率低等优点，建议可用 ? 低分子量肝素代替普通肝素。 ? B ：依诺肝素：年龄＜ 75 岁，血肌酐 ? ≤ 221umol/L ，先静脉推注 30mg,15 分钟后 ? 开始 1mg/kg 皮下注射 , ：≥ 75 岁者，不用 ? ? 静脉负荷量 ， 0.75mg/1kg 皮下注射， 1 次 /12 小时，最长使用 8 天 B 受体阻滞剂 ? ? ? ? ? ? ? 缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再 梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性 期病死率有肯定的疗效 适应症： 1 、持续反复缺血性胸痛 2 、快速心律失常（ Af) 3 、 AMI 延展 4 、所有无禁忌症的早期 AMI 患者 强调早用、快速完全 B 受体阻断化 B 受体阻滞剂 ? ? ? ? ? ? ? ? 禁忌症 A ：HR﹤60bpm B:SBP﹤100mmhg C ：中至重度左心衰 D ： P —R﹥0.24秒或Ⅱ~ⅡA— VB E ：严重慢性阻塞性肺部疾病，活动性哮喘或 反应性气道疾病 F: 老年、尤其下壁 MI 不主张早期应用（一周内） ACEI 和 ARB ? ? ? ? ? ? ? ACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩 张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。 适用症： A ：LVEF≤0.40或肺淤血 B: 高血压、糖尿病和慢性肾病的 STEMI 患者，若无此禁忌证，应尽早使用（ I,A ） C ：发