腔隙性脑梗塞大病历大病历范本参考.docxVIP

2 2. 2 3 - -1 腔隙性脑梗塞大病历大病历 XXXXXXXXXXXX 医院 入 院记录 科别 中医科 病房 4病房 床号16床 住院号 中医内科入院记录（第1次） 过敏史磺胺类（+ 姓名：XXXXX 性别：女 年龄：62岁 籍贯：XXXXXXXX 职业：工人 婚配：已婚 民族：XX 入院日期： XXXX-05-03 09:45 现在住址：XXXXXXXXXXXXXX 邮政编码 ：XXXXXX 病史记录日期：XXXX-05-03 09:45 联系人姓名：XXXX与病人关系： 本人 病史叙述者： 患者 联系人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXXXXXX 主诉：头痛头晕半个月，加重2天。 现病史：半月前患者晨起时突然出现头晕头痛，发作时不伴恶心、呕吐、耳鸣等症状( 发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解，随后去xxx人民医院门诊就诊，诊断为“脑梗 塞”用药具体不详。2天前自述症状加重。患者无饮水呛咳，无意识障碍，无抽搐，无发 热。发病以来患者精神差，饮食量可，睡眠可，大小便正常。 既往史：既往有“糖尿病”病史8年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手 术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史，对磺胺类药物过敏、预防接种史 不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史及疫区生活史，无有毒有害物质密切接触史， 无冶游史，无吸烟史。 35 婚姻史及月经史：16 53色红26岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，1女体健 家族史：家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。 病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本 人自愿承担。 病人或其授权人签名： 年月 日时分 望、闻、切： 望神：神志清楚，精神差，表情自如；望色：面色正常，双目少神；望形：发育正常， 营养中等，体型偏胖；望态：自动体位，行走平稳，步履正常；声音：语言清晰，语声正 常，气息调匀；气味正常，无特殊气味等；舌质暗红，脉弦细弱。 体格检查 腔隙性脑梗塞大病历大病历 T: 36.1 ^ P ： 79 次/ 分 R : 19 次/ 分 BP : 130/ 70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作， 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好， 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头颅五官无畸形，发白分布均； 目艮：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染； 耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛， 口腔：口唇红润，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体 大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，扁桃体无红肿、脓点； 颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿 大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。 胸廓：对称无畸形，乳房正常对称， 肺部： 视:双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄； 触：双侧语颤对称， 叩：双肺叩诊清音，肺上下界正常， 听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心脏 视：心前区无隆起，心尖搏动位置正常， 触：触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感， 叩：心脏相对浊音界正常， 右cm33..55 右cm3 3..5 5 6 7.5cm nm n m 4.5 v 左锁骨中线距前正中线 听：心率79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管症：桡动脉78次/分两侧一致，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动症。 腹部：视：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。 触：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、 脾肋下未触及。 口叩：移动性浊音（一），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第 5肋间，肝 区和双侧肾区无叩击痛。 听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 肛门及生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，双侧肢体活动无力，各关 节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。 神经系统：壁反射正常，四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌 腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征阴性。。 辅助检查：XXXXXX)人民医院CT示：1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。 腔隙性脑梗塞大病历大病历 右侧蝶窦炎症 初步诊断： 中医诊断：中风中脏腑 气虚血瘀 住院医师:西医诊断：1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞 2. 住院医师: 生管理制度 1 总则 1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。 1.2 集团公司的卫生