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晋城职工大病医疗互助补偿金-晋城职工医疗互助中心管理系统 晋城职工大病医疗互助补偿金-晋城职工医疗互助中心管理系统 PAGE / NUMPAGES 晋城职工大病医疗互助补偿金-晋城职工医疗互助中心管理系统 附件 1 晋城市员工重病医疗相助 住院赔偿申请表 年 月 日 姓名 性别 年纪 身份证号码 手机 单位 能否工会会员号码 病种 住院 治疗时间 年 月 日至 年 月 日 （ 次） 住院总花费 医 保 重病保险 报销额 报 销额 住院治疗医院名称 级别 自己工商银行卡号 申请补 偿所需 资料  住院所需资料： 医疗相助赔偿申请表； 身份证复印件； 工会会员证复印件； 出院证； 住院收费收条； 员工医保住院花费结算单，重病保险支付结算单 ( 理赔计算书 ) 。 供给自己工商银行银行卡复印件。 单位工会盖印 年 月 日