湖南省大型医用设备现状调查表.docVIP

附件1: 湖南省大型医用设备现状调查表（医疗机构用） :（单位盖章） 填报日期: 现有大 型庚用 设备名 称 新/ 手 设备型号 生产厂家 安装日 期 资金 来源 年检査 人次 年检查 阳性人 次 年开 机天 数 是否建 立医疗 设备档 案 计划 更新 时间 购置时 是否按 规定程 序报批 最终批 复机关 级别 大型医 用设备 配置许 可证号 上次评 定等级 及日期 主管人型设备科室： 联系人： 电话： 于机： EMAIL: 说明：1、现有设备町填英文缩写，包括：PET、X刀、y刀、MM50、质了刀、断层放射治疗系统（TomoTherapy）. 306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（DaVnici S）、其他500力以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT （前9项为甲类大型医用设备、后5项为乙类大型医用设备）； 2、 资金來源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他 等八种形式。如果资金來源为多方，请以占比例最大的來源为准填写，并注明具体比例； 3、 最终批复机关级别分为县卫生局、市卫生局、省卫生厅、卫生部；大型医用设备配置许可证号按设备所属甲、乙类划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、 乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证的证号； 4、 上次评定等级及日期只填报CT机，「I期为省物价局、省卫生厅评定发文「I期，评定周期为2年一次。 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 X线电子计算机断层扫描 装置（CT）：有（）无（） 型号1： 生产企业： 型号2： 生产企业： 设备使用人员基本情况（CT专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得 年份 类别 是否换证 是（）否（） 医师 技师 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 医用磁共振成像装置（MR1）： 有（）无（ 型号1： 生产企、肌 ）型号2： 生产企业： 设备使用人员基本情况（MRI专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得 年份 类别 是否换证 是（）否（） 医师 技师  单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 彩色多普勒超声诊断装置（CDFI）：有 （）无（） 型号1: 台数生产企业： 型号2： 台数生产企业： 设备使用人员基本情况（CDF1专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取 得年份 类别 是否换证 是（）否（） 医师 技师 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 LA设备情况：有（）无（） 型号： 生产企业: 立体定向放射治疗装置（X刀、丫刀： 有（）无（） 型号： 生产企业： 专业类别 设备使用人员基本情况（小专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得 年份 类别 是否换证 是（）否（） 医师 技师 LA医师 LA技师 X （丫）刀医师 X （丫）刀技师 X （y）刀物理师 湖南省保疗卫生机构保用设备及使用人员情况调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 准分子激光治疗装置：有（）无（） 型号： 生产金肌 800毫安以上数字减影血管造影X光机 （DSA）:有（）无（） 型号： 生产企1人 80（）以上计量数的自动生化仪： 有（）无（） 型号： 生产企\|人 乳线X线摄影装置：有（）无（） 型号： 生产企业： 核医学影像装置（NM1）：有（）无（） 型号： 生产企业： 专业类别 设备使用人员基本情况（小专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取 得年份 类别 是否换证 是（）否（） 医师 技师 PRK准分子激光 医师 PRK准分子激光 技师 DSA技师 检验技师 乳腺技师 核医学（NMI） 医师 核医学（NMI） 技师 核医学（NMI） 物理师  附表7: 湖南省大型医用设备现状调查汇总表（卫生局用） :（市、州卫生局盖章） 填报人： 联系电话： 填报口期: 大型医用设备名 称 辖区内设备 数 装备台数 资金来源（台数） 备台 八乂 /\ 堂案麵 人档 购苣审批 配置许 可证持 冇数 计划 更新 数 能T 薦歡次 矍数 CT等级评定数 设数 新㈱ 二手 设备 数 2008 年以前 2008 年以 后 完全 拨款 部分 拨款 贷款 捐赠 国外 贷款 和. 赁 介作经营 其 他 冇 无 县审批数 2 省审批数 国家 审批 数 未经 申批 数 冇 无 效内 有期 能期 未经 评定 CT MRI DSA SPECT LA PET X刀 Y刀 MM50 质子刀 断层放疗系统 306道脑磁图 内窥镜控制系统 其他500万以上设备 说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X刀、y刀、