肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房.pdfVIP

****** 医 院 入 院 记 录 姓名 *** 性别 男 年龄 58 科室 ** 病区 八 床号 38 住院号 518412 民族 汉 婚否 已 职业 不详 住址 *** 发病节气 春分 出生地 *** 入院日期 2010-3-22 记录日期 2010-3-22 病史陈述者 本人 主诉： 发现肝癌三月余 现病史： 患者 09 年 10 月体检时 B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于 09 年 12 月在我 科检查，肿瘤标志物示 AFP持续大于 350ug/ml ，结合临床诊断为原发性肝癌。 后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。 病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无 黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦 既往史： 否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药 物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传 染病史 个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史 月经、婚育史： 适龄结婚，配偶及子女均体健 家族史： 否认家族遗传病史 体 格 检 查 T：36.6 ℃ P：88 次/ 分 R：21 次/ 分 BP ：140/92 mmHg 一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题 皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜轻度黄染 浅表淋巴结 浅表淋巴结未触及肿大 头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺 未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心 率 88 次/ 分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音 腹部： 腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移 动性浊音阴性 第 1 页 脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿 神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出 肛门和外生殖器： 未查 舌象和脉象： 舌暗红，苔薄白，脉弦 专科情况： 全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平， 全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊 音阴性，生活状态评分 80 分 辅助检查： 暂缺 初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌 证候诊断：气滞血瘀 西医诊断： 1、原发性肝癌 2 、高血压病 1 级（高危组） 医师签名： 年 月 日 入院诊断：中医诊断：疾病诊断： 证候诊断： 西医诊断： 医师签名：