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基层药师在干预临床用药中的重要作用分析 摘要：目的:反映基层药师在干预临床用药,防范药物不良反应事件中的重要作用。方法:文中通过对基层药师实施用药干预的2例糖尿病病例进行回顾性分析,从药学的角度分析糖尿病患者用药中需注意的事项。结果与结论:基层药师参与到药物治疗过程中,可及时发现患者用药过程中出现的问题,预防严重药物不良反应的发生,提高了药物治疗的安全性,促进了合理用药。 随着医药体系的改革，我国的医院药学得到了长足发展，医院药师的职能也发生了转变，开始由以往简单的药品供应管理模式逐步转变为直接为患者提供药学服务，参与患者药物治疗过程的新模式。基层医院药师作为医院药师队伍中非常重要的一员，面临着我国比较庞大而又相对比较落后的乡镇和偏远地区人口，在干预临床，提高用药安全性，促进合理用药中发挥着非常积极的作用。基层药师通过参与治疗方案的制定与修改、会诊及案例讨论等，对临床用药进行干预及对患者进行健康教育，提高了临床用药的准确性及患者的依从性1 警惕重复用药所致严重药物不良反应1.1 案例简介患者，女，65岁，患Ⅱ型糖尿病5年，平时口服格列齐特缓释片60mg,po,qd控制血糖。1年前体检查空腹血糖9.4mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，血糖控制不佳，增加药物剂量至120 mg,po,qd，查空腹血糖为8.2mmol/L。某日患者忘记服用药物，次日早上服用两粒之后，晚上又加服了一粒，不久后出现头痛、心悸、冷汗、强烈空腹感症状，进食后症状缓解，未予以重视。后患者因看到药品广告，自行在市场上购买了中成药降糖药消渴丸同时服用，期间并未减少格列齐特缓释片的用药剂量，数日后再次出现头痛、心悸、冷汗、恶心、呕吐等低血糖症状，立即就医，诊断为2型糖尿病低血糖症，药师建议停止服用消渴丸，随后低血糖症状消失，查空腹血糖7.8mmol/L，血糖控制平稳。1.2 原因分析磺脲类降糖药容易引起低血糖反应，用药过量或间隔用药时间过短时尤易发生。格列齐特缓释片为长效制剂，服用后能够维持格列齐特有效血浆浓度24h，应1日1次用药，且日最大剂量不得超过120mg，以免药物作用时间点重叠引发严重低血糖反应。中成药降糖药消渴丸中含有西药格列苯脲的成分1.3 药师建议(1）格列齐特缓释片服用过量会引起严重低血糖反应，患者应该谨慎服用，即使某日忘记服药，次日也不能增加药物剂量。此外该药品为缓释剂型，切忌嚼服，否则会加快药物的释放速度，导致体内药物浓度骤然上升，引起低血糖症。(2）避免消渴丸与其他磺酰脲类降糖药合并用药，告知患者应严格遵医嘱用药，不要盲目相信药品广告，随意自行服药，以免发生严重药物不良反应。1.4 药师心得药师在与患者交流、提供药学服务中发现，许多偏远地区患者因文化程度不高容易受药品广告的驱使，自行购买药物服用，且并不清楚是否应该或者如何减少医生开具的药物的剂量，增加了用药风险。目前市场上的降糖药物品种繁多，有些药品说明书对用药禁忌及不良反应书写不详，在用药方面缺乏充足的资料和数据支持，也为遴选合适的药物增加了难度。患者往往由于文化水平或知识水平的限制对药品缺乏深层次的认识，盲目自我药疗可能引发低血糖等严重的药物不良反应，为血糖的控制和糖尿病的治疗带来了极大的挑战和风险。因此，笔者认为基层药师的工作任务不仅是要发现和纠正临床用药中存在的错误，更应该深入与患者进行交流、了解患者的心理，有针对性的加强对患者的健康教育，促进合理用药。2 防范联合用药所致药物不良反应2.1 案例简介患者，女，64岁，7年前因出现口干、多饮、夜尿量明显增多症状，至当地医院就诊，测随机血糖9.7mmol/L，糖化血红蛋白8.3%，尿糖（+++），诊断为2型糖尿病。平时予格列吡嗪片5mg，口服1天1次，二甲双胍片0.5g，口服每天3次控制血糖。两年前去医院检查，空腹血糖7.9 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，收缩压最高170mmHg，舒张压不明，甘油三酯2.11mmol/L，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇正常，肝、肾功能未见明显异常，被诊断为“2型糖尿病，高血压，血脂异常”，除继续降糖治疗外，加服卡托普利片12.5mg，口服每天3次控制血压，瑞舒伐他汀钙片10mg，口服每晚1次调脂治疗，首次服用卡托普利片后，出现黑蒙、乏力，伴出汗、心悸、恶心、呕吐，嚼服水果糖后症状缓解，药师建议调整二甲双胍片剂量至0.25g，口服每天3次，此后，低血糖症状消失。3个月前患者再次入院检查，血糖控制尚可6.8mmol/L，甘油三酯水平未见明显改善2.03mmol/L，药师建议停瑞舒伐他汀钙片，改用苯扎贝特片200mg，口服每天3次降脂治疗。2.2 原因分析卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，该类药物在发挥降压作用的同时，