麻醉学课件：体液平衡的监控.pptVIP

输液和输血是围术期病人处理的重要措施，根据病人的临床表现，进行必要的监测，判断病人是否有血容量不足或者输液过量，有无凝血功能障碍，以便及时处理。 术中输液目的 维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定  术中输液 需解决问题 量 质 术中输液量 输液总量包括 生理需要 累计缺失 继续缺失 第三间隙缺失 生理需要量 4 – 2 – 1法则： 第一个10kg需4ml/kg 第二个10kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时补充 每小时需要量 生理需要量 实例：70kg体重病人每小时生理需要量为 4×10+2×10+1×50=110ml/h 另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L 累积缺失量 累积缺失量= 生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量 根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量 累积缺失量主要在手术前纠正 择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充 继续丢失量 术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血 胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充 术中尿液以晶体液补充 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充 第三间隙缺失量 主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量 第三间隙缺失量与手术部位和方式有关 较小手术：2~3ml/kg/h 中等手术：4~6ml/kg/h 有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h 术中输液方案制定 术前病人评估，计算已缺失量 计算每小时生理需要量 计算禁食所致缺失 麻醉引起的相对血容量不足 术中出血及体液丢失 第三间隙丢失 举例 70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案 术前无额外缺失量 每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食缺失量：110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完 4. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充 5. 第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计 此例病人共需补液量 1. 生理需要=4×110=440ml 2. 累计缺失=110×10=1100ml 3. 继续缺失=350×4=1400 ml或胶体500ml 4. 第三间隙缺失=420×3+200=1460ml 组织灌注状态评估 神经活动 尿量 毛细血管充盈 外周静脉充盈 皮肤温度 中心温度 酸碱平衡状态 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO ·CaO2 血清乳酸 胃粘膜内pH值 血液动力学稳定：HR、BP、CVP 输液是否合适的指标 血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10 DO2≥600ml/min/m2 内脏灌注良好：尿量50ml/h pHi7.32 其他：呼吸系统、临床症状、体征等 成分输血 一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。 二、种类 ：（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。 输血指征 卫生部输血指南（2000年） Hb100g/L 不必考虑输血 Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变 急性出血量大于30%血容量可输入全血 输血适应征 出血量20％：可代偿 出血量20％－30％：输电解质、代血浆、血浆、白蛋白或浓缩红细胞 出血量30％：总蛋白不低于52g/L，应输全血 出血量达50％：全血＋浓缩白蛋白 出血量80％：全血＋凝血因子 The End 表现 (manifestations) CNS：萎靡、倦怠、嗜睡 骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、  麻痹性肠梗阻 复极延缓→T波低平,出现U波 传导性↓→P-R间期延长 自律性↑→房性、室性期前收缩 心电图的变化 低钾血症时心电