内科学课件：肺栓塞.pptVIP

溶栓治疗 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓治疗 时间窗选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 溶栓并发症：出血 溶栓治疗禁忌证 溶栓药物 尿激酶：12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶：负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂）：50mg 持续静脉滴注2h 监测：2～4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。 抗凝治疗 目的：防止血栓再形成和复发,为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件，为基本治疗方法。 药物：普通肝素（UFH)，低分子肝素(LMWH)，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压 抗凝治疗 普通肝素（UFH)的应用方法 负荷量：3000－5000IU或80IU/kg静注 维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板，如果血小板减少10万或降低30%以上，应停用肝素 抗凝治疗 低分子量肝素(LMWH) 与肝素钠相比，其抑制FX a作用较强，较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长。生物利用度较高。 各种制剂剂量不同，一次或分两次皮下注射。 抗凝治疗 UFH与LMWHs作用与并发出血比 抗凝治疗 磺达肝癸钠 小分子合成戊糖，与抗凝血酶特异性结合，介导对Xa因子抑制作用。 抗凝治疗 华法林 使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服，与肝素重叠使用4-5天 初始剂量：3－5mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：3－6个月或更长 副作用：出血，可用维生素K拮抗 抗凝治疗 其他药物 阿加曲班、达哔加群酯 其他治疗 肺动脉血栓摘除术：用于内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE、有溶栓禁忌症。在体外循环下手术，风险大，死亡率高，较高的技术条件。 肺动脉导管破碎和抽吸血栓：用导管破碎和抽吸溶栓肺动脉内的血栓，适应症：肺动脉主干或主要分支的大面积PTE有内科治疗无效的紧急情况、有溶栓禁忌症，不能手术者 。 放置腔静脉滤器 目的：防止深静脉大块血栓脱落的再次阻塞肺动脉，发生PTE。 指征：（1）下肢近端静脉血栓，抗凝治疗禁忌或出血并发症；（2）规范、充分抗凝仍复发性肺栓塞伴大面积肺栓塞，（3）近端大块血栓溶栓前保护措施， （4）CTEPH 伴有较高血栓脱落危险的DVT。 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。 放置腔静脉滤器 放置滤器与否的并发症 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征，New Eng J Med 1998,338(7):409 CTEPH 可行肺动脉血栓内膜剥脱术，口服华法林或者放置腔静脉滤器 预防 对存在发生DVT-PTE的危险因素的病例,应采取以下措施 机械预防措施：加压弹力袜，下肢间歇序贯加压充气泵 药物预防措施：肝素、低分子肝素和华法林 脂肪栓塞 常见于长骨骨折，严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞。 临床表现：皮下出血，呼吸困难、咳嗽、咳痰和脑水肿表现。 治疗：纠正休克，呼吸支持，减轻脑损害，可以使用右旋糖酐，糖皮质激素 羊水栓塞 由于羊水及其内有形物质进入母体血液循环引起的病势凶险的产科并发症。 临床表现：呼吸衰竭，全身出血倾向。 治疗：早用肝素和及早处理妊娠子宫，抗过敏，吸氧。 空气栓塞 空气栓塞是一种起源于肺的气体栓子阻塞脑血管引起的疾病，通常因在周围压力降低时（如从深水向潜水上升时）,膨胀的肺部气体导致肺过度膨胀所致，其常见的特征为疼痛和（或）神经系统症状。 治疗：病人转送到加压舱治疗 思考题 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的诊断步骤 肺栓塞的治疗原则 auxiliary?examination (diagnosis) * 诊断 疑诊 如果患者存在危险因素及呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥和双侧肢体不对称肿胀，应做以下检查： 血浆D-二聚体（