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v1.0 可编辑可修改 申报登记号： 安阳高新职申（ 年）第 号 数据库编号： 申报日期： 年 月 日 职业病危害项目申报表 申报单位（盖章） 法定代表人 经办人 联系电话 申报日期 年 月 日 高新区区安全生产监督管理局制 1 v1.0 可编辑可修改 附件 1 职业病危害项目申报表 单位： （盖章） 主要负责人： （签字） 日期： 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 单位注册地址 工作场所地址 行业分类 企业规模 大○中○小○微○ 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生 专职 职业卫生管理机构 有○ 无○ 管理人员数 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 职 业 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 病 危 化学物质类 有○ 无○ 接触人数 害 接 触 职 业 病 因 物理因素类 有○ 无○ 接触人数 素 危害总人数： 种 放射性物质类 有○ 无○ 接触人数 类 其他 有○ 无○ 接触人数 职 接触人数 接触人数 作业场所名称 职业病危害因素名称 业 ( 可重复 ) （不重复） 病 （作业场所 1） 危 害 因 （作业场所2） 素 分 … 布 情 … 况 合计 2 v1.0 可编辑可修改 填报人： 联系电话：