心内科整体护理病历.docx

心内科护理风险分析及防范措施 护理病历 一． 一般资料 科别：心血管内科姓名：李梅性别：女年龄： 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期： 收集资料日期： 2010-2-25医疗诊断：冠心病 70 岁 2009-2-20 既往病史：冠心病 30 余年，风心病 30 余年，糖尿病 6 余年， 2009-11- 25 在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术 (双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二． 病人健康状况和问题 （一） 入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸 40余年，再发加重 4 天入院。 （二） 现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前： 3 餐／日， 1 两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后： 3 餐／日， 2 两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 页脚内容 心内科护理风险分析及防范措施 入院后：喝白开水， 1000ml/日； 睡眠：入院前：夜醒 1-2 次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒 3-4 次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便： 1 次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味， 3-4 次/ 日， 300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数 2-3 次。 300-400/次。 （三） 1． 2． 健。 3． 4． 5． 6． （四） 1． 对答切题。 既往身体状况 既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体 家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 月经史：无。 过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 嗜好：无烟酒嗜好。 心理社会状况 精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利， 页脚内容 4．5 4． 5． ２ P ２ ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣 音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。 心内科护理风险分析及防范措施 2． 对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有 信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3． 对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无 太多影响，能积极配合治疗。 人格类型：独立 √/ 依赖紧张 /松弛 √主动 √/ 被动内向 / 外向 √ 医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。 （五） 身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征） T36.3 cP60次/ 分 Bp100/65mmhgR18次/ 分 H1.55mW60Kg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对 称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对 0.5cm 0.5cm 处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率 60 次/ 分，律齐，心音有力， A 右 cm肋间左 cm 2.0Ⅱ2.0 3.0Ⅲ4.0 4.0Ⅳ6.0 Ⅴ7.5 （六） 辅助检查 页脚内容 心内科护理风险分析及防范措施 2 月 20 日:心电图：起搏心律， ST-T 改变。 血常规正常； 电解质、肝功、肾功均正常。 凝血四项均正常。 血糖： 14.15mmol/L； 三． 目前主要治疗及护理 冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血 压 2/ 日 消心痛片 10mg口服 3/ 日 地西泮片 5mg 口服 1/ 晚 胺碘酮片 0.2 g口服 2/ 日 阿司匹林片 二甲双胍片 薯蓣皂苷片 益心舒胶囊 静点氯化钠 0.1g 口服 1/ 日 0.25 g口服 3/ 日 160mg口服 3/ 日 1.2 g 口服 3/ 日 250ml+苦碟子 40ml1/ 日 页脚内容 心内科护理风险分析及防范措施 氯化钠 250ml+丹红 40ml1/日 氯化钠 250ml+克林澳 160mg1/日 四． 护理计划 病人姓名：床号： 48 病案号： 156054 日 护理 护 护理措施 评 期 诊断(问