脑膜癌病诊断专家共识.pptx

脑膜癌病诊断专家共识天津中研附院Dr. HAN背景概述脑膜癌病（MC），又称癌性脑膜炎（NM），泛指各种恶性肿瘤转移至软脑脊膜与蛛网膜下而引起的疾病；狭义的脑膜癌病是指恶性上皮源肿瘤（癌症）的软脑膜转移。1%~5%的实体肿瘤患者与5%~15%的白血病/淋巴瘤患者发生软脑膜转移，其中肺癌是引起脑膜癌病最主要的恶性肿瘤，3%~5%的非小细胞肺癌患者会发生脑膜癌病。肿瘤发病率的增高、患者总体生存期延长以及某些抗肿瘤药物很难进入中枢神经系统（CNS）等因素，可能导致脑膜癌病发病率逐年升高。脑膜癌病的CNS症状及体征缺乏特异性，临床上与感染性脑膜炎的鉴别诊断比较困难，脑脊液细胞学是确诊脑膜癌病的主要方法。脑膜癌病的诊断依据临床表现脑脊液检查脑脊液一般性检查：颅压升高最常见（200mmH2O），多数患者脑脊液白细胞轻度升高或者正常，蛋白含量升高，葡萄糖含量降低。脑脊液检查脑脊液细胞学检查：脑脊液细胞学是诊断脑膜癌病的金标准，其特异度为100%，灵敏度为45%~90%。脑脊液细胞学检测对于脑膜转移诊断的灵敏度及特异度高于神经影像学及神经系统症状的提示。及时脑脊液细胞学检测有助于脑膜转移的早期诊断。推荐将脑脊液细胞学作为诊断脑膜癌病首选方法。脑脊液细胞学主要采用细胞玻片离心沉淀法或者自然沉淀法收集细胞，经迈?格?姬（MGG）方法染色。脑脊液检查脑脊液细胞学检查：细胞形态学特征是判断恶性肿瘤细胞的主要依据，肿瘤细胞的特点包括：（1）肿瘤细胞大小不一，形态多变或不规则；（2）肿瘤细胞核大，胞质少；（3）核形态多变，有分叶，芽痕畸形怪状等恶性征象；（4）染色质增多，颗粒粗糙、嗜碱性，着色呈蓝色或深蓝色；（5）核分裂活跃，有异常有丝分裂，不对称，有的呈丝状分裂；（6）胞质有色素颗粒，大的特殊空泡形成；（7）核仁明显，呈多形性，占染色质大部分；（8）核膜增厚，边缘有据齿状压痕和磨损，有近似裸核细胞；（9）细胞与细胞间关系，排列不整，呈簇出现，细胞和细胞核大小不一。因肿瘤细胞的来源不同，每种肿瘤细胞还具备其各自的特征，例如肺癌、乳腺癌、胃癌、黑色素瘤、腮腺癌、卵巢癌、胰腺癌、鼻咽癌等。脑膜癌病的脑脊液细胞学特点迈?格?姬法染色×1000A：肿瘤细胞大小不一，畸形怪状，成堆出现；B:胞核偏大，核浆比例失调；C:核形态多变，有分叶，畸形核等恶性征象；D:细胞大小不一，染色质增多，颗粒粗糙嗜碱性；E:核分裂活跃，有异常的有丝分裂，不对称，呈现病理分裂相；F:核仁明显，呈多形性，占染色质大部分,呈裸核状脑脊液肿瘤细胞免疫细胞化学染色免疫细胞化学染色可为脑膜癌病的细胞学诊断提供了关键证据。通过免疫细胞化学显示肿瘤细胞表达的各种肿瘤标记物，有助于进一步确认恶性肿瘤细胞，并为判断肿瘤细胞的来源提供信息。目前联合应用脑脊液细胞学与免疫细胞化学染色诊断脑膜癌病的技术已被临床普遍认可。免疫细胞化学染色的肿瘤标记物注：CK为细胞角蛋白；CDX2为肠特异性的核转录因子；CEA为癌胚抗原；TTF-1为甲状腺转录因子1；LCA为白细胞共同抗原；ER为雌激素受体；PgR为孕激素受体；HER?2为人表皮生长因子受体?2脑脊液肿瘤细胞免疫细胞化学染色A：肺癌肿瘤细胞EMA染色阳性；B：肺癌肿瘤细胞CK7染色阳性；C：胃癌肿瘤细胞CK20染色阳性；D：肺癌肿瘤细胞TTF-1染色阳性吖啶橙荧光染色法适用于对癌瘤细胞的辨认及其胞质活力状态的判断。阳性细胞细胞核发亮绿色荧光，核仁和胞质RNA发橘黄-橘红色荧光。脑脊液基因检测液体活检因其快速、精准，正在成为分子水平诊断脑膜癌病的方法之一。循环肿瘤DNA（ctDNA）是指肿瘤细胞DNA经脱落或者当细胞凋亡后释放进入循环系统，其携带了肿瘤突变基因，鉴于非肿瘤性疾病及良性肿瘤不会产生ctDNA，脑脊液ctDNA远高于外周血ctDNA，脑脊液ctDNA检测结果更能代表脑膜癌病的脑脊液肿瘤负荷状态。对脑脊液ctDNA进行二代测序，可检测到肿瘤细胞特征性的基因序列。脑脊液ctDNA检测作为液体活检的重要手段之一，有助于脑脊液细胞学与影像学阴性的脑膜癌病患者的诊断。神经影像学增强核磁共振是影像学诊断脑膜癌病的主要方法之一，主要表现包括：（1）软脑（脊）膜弥漫性或者多发性增厚伴强化；（2）软脑（脊）膜局部结节状强化；（3）多发颅神经根和（或）多发脊神经根增粗伴强化；（4）脑积水；（5）也可以表现为脑白质脱髓鞘和脑梗死等的影像学改变。脑膜癌病很少与脑实质转移同时出现，可能与两种转移形式的途径与机制不同有关。但应注意的是，颅内感染性疾病（结核、真菌或细菌感染）、结节病、自发性低颅压、头颅外伤、颅脑手术等疾病的患者行头颅磁共振增强检查时，也可能出现脑膜的线型强化。脑膜癌病患者的增强核磁共振表现A：软脑膜多发性增厚伴强化，伴局部结节状强化；B：脊膜与增粗的脊神经根强化脑