镇痛药物不良反应专家共识.pptx

镇痛药物不良反应专家共识;;NSAID主要通过抑制环氧合酶（COX?1）催化生成的COX对胃肠道产生不良反应，同时抑制COX的功能，可以抑制血小板的聚集，进而增加消化道出血的可能性，加重消化道溃疡。 对于具有消化性溃疡史、酗酒史或者器官功能障碍（如肝功能障碍）的老年患者而言，NSAID易引起消化系统的不良反应，如加重消化性溃疡，长期使用则会造成胃黏膜损伤等。;推荐： ①联用米索前列醇或者质子泵抑制剂预防消化性溃疡或者改用选择性COX?2抑制剂； ②有心血管疾病的患者尽量避免和阿司匹林联用。 推荐等级：A。;对乙酰氨基酚主要用于第一阶梯镇痛，含有解热镇痛作用而不具备抗炎功能。对乙酰氨基酚经肝脏微粒体代谢后生成有毒的对乙酰苯醌亚胺，需要谷胱甘肽解毒。 长期用药后，谷胱甘肽被耗竭时，对乙酰苯醌亚胺以共价键的形式与肝、肾中的蛋白分子不可逆结合，引起肝细胞、肾小管细胞坏死。 对乙酰氨基酚的不良反应主要体现在肝功能受损和肾脏损伤两方面。;过量对乙酰氨基酚的使用会造成患者肝功能衰竭，甚至死亡，肾功能低下的患者则易出现肾绞痛等不良反应。 推荐： ①尽量不要和阿片类药物联合使用。 ②限制每日对乙酰氨基酚摄入量不超过4g，长期服用的患者每日摄入量不超过3g。 推荐等级：A。;便秘 便秘是阿片类镇痛药不可耐受的不良反应，一般会在阿片类药物镇痛治疗过程中持续出现。 2016年之后将阿片类药物引起的便秘定义为阿片类药物浓度升高、改变或增加后，患者排便习惯或排便模式的改变。 阿片类药物引起便秘的主要机制为阿片药物与主要在肠内神经系统表达的钙?阿片受体结合，最终阻滞神经元介导的肠道分泌运动功能，引起便秘。 肠功能指数（BFI）问卷是临床上专门用于评估阿片类药物引起的便秘。总分300分，得分越高，代表便秘症状越严重。 目前的干预措施主要是对患者进行宣教，指导患者增加锻炼与增加液体和纤维摄入量。;便秘 推荐： ①在阿片类药物使用过程中，联合使用泻药（渗透性泻药或者刺激性泻药）以预防便秘的发生，注意阿片类药物剂量的增加后也要适度增加泻药的剂量。 ②若患者的便???情况加重，在排除肠梗阻等其他原因导致的便秘后，根据患者需要滴定泻药，使患者1~2d非强迫性排便1次或者联合辅助用药降低阿片类药物剂量。 ③如果泻药不足以治疗阿片类药物诱导的便秘，可以联合外周作用的阿片受体拮抗剂用药，如甲基纳曲酮等。 推荐等级:A。;恶心、呕吐 大约40%的患者在使用阿片类药物后可能出现恶心，15%~25%的患者可能出现呕吐。 阿片类药物引起的恶心呕吐主要与化学感受器触发区（CTZ）的刺激、前庭敏感增加和胃排空延迟有关。 低剂量的阿片类物质会结合CTZ中的苯甲酸和类阿片受体，进而产生恶心。CTZ中的呕吐中枢也有D2型多巴胺（D2）受体以及5?羟色胺（5?HT3）受体，一旦激活，即引发呕吐反射。 阿片类药物增加前庭敏感性，然后前庭器官释放组胺和乙酰胆碱激活髓质呕吐中心。 阿片类药物通过激活胃肠道中的阿片受体来降低胃肠道活性。 胃排空减少导致传入内脏纤维释放5-HT，激活髓质呕吐中心。 同时便秘和肠道蠕动减少都会刺激感受器，从而导致恶心。;恶心、呕吐 推荐： ①在处理阿片类药物引起的持续性恶心时，增加针对不同作用机制的疗法，比如添加5?HT受体拮抗剂、东莨菪碱等药物来治疗恶心。 ②肠梗阻患者推荐使用奥氮平。 ③糖皮质激素与甲氧氯普胺和昂丹司琼联合使用。 推荐等级:A。;呼吸抑制 阿片类药物对中枢有镇静作用，也可抑制脑干的preB?tzinger复合体产生的呼吸节律,极易引起患者的呼吸抑制，也是阿片类药物致死的主要原因。 吗啡主要通过降低呼吸速率来抑制呼吸，而芬太尼导致的呼吸抑制表现为呼吸速率的降低和潮气量的减少。 由于芬太尼的镇痛效用是吗啡的100倍，因此微小的剂量改变都有可能造成患者的呼吸抑制。 临床表现为针尖样瞳孔，呼吸次数减少（10次/min）或者其他呼吸衰竭的临床症状。 饮酒、镇静剂和阿片类药物的共用，会增加呼吸抑制与死亡风险。;呼吸抑制 推荐： ①患者整体症状稳定，给予无创呼吸支持，密切监测患者症状。 ②患者状态不佳，则选用纳洛酮缓解症状。纳洛酮用生理盐水稀释为10%（10ml药液中纳洛酮含量为1ml），每30~60秒给1~2ml，直到患者症状有所改善。 ③对于需要接受长期阿片类药物治疗的患者，必要时考虑同时服用纳洛酮以降低风险。 推荐等级:A。;神经毒性 神经毒性（OIN）包括从过度嗜睡（镇静）到幻觉、谵妄、肌阵挛、癫痫发作和痛觉过敏。 OIN产生的机制与阿片样物质受体的内吞作用和N?甲基?D?天冬氨酸受体的刺激作用有关。 服用阿片类药物的患者有时会出现认知功能障碍，注意力不集中甚至舞蹈症等症状。 具有活性代谢物的阿片类药物，比如吗啡、可待因、哌替啶、羟考酮等产生OIN的风险更高