2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用.pptx

2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用大纲专家共识背景T2DM合并ASCVD的流行病学调查T2DM合并ASCVD危险因素的综合管理T2DM合并ASCVD血糖管理策略及控制目标降糖药物选择及策略其他特殊情况的降糖策略T2DM合并ASCVD患者降糖药物主要安全性问题总结背景动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病，是2型糖尿病（T2DM）患者致死和致残的主要原因。国内外指南均推荐，对于T2DM患者，必须加强血糖、血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素的综合管理，以最大限度降低心血管事件和死亡风险。在美国ＦＤＡ的要求下，全球开展一系列新型降糖药物的心血管结局研究（CVOT）。两项CVOT显示，在伴有心血管疾病或高危因素的T2DM患者中恩格列净和利拉鲁肽可显著降低心血管事件和死亡风险。本共识建议，对于T2DM合并ASCVD患者，在选择降糖药物时，除关注降糖疗效外，还应特别注意心血管安全性问题；对于血糖控制不佳的这类患者，在二甲双胍等标准治疗的基础上可考虑优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）治疗。T2DM流行病学2010年流行病学调査显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6％T2DM合并ASCVD的流行病学在我国糖尿病患者中，90％以上为T2DM,T2DM与ASCVD关系密切，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。中国“3B”‘研究显示，门诊就诊的T2DM患者中，14.6%合并心血管疾病,10.1%合并包括缺血性卒中在内的脑血管疾病。在全国三甲医院，大多数住院T2DM患者中17.1％合并心血管疾病13.2%合并脑血管疾病。我国T2DM患者合并ASCVD的情况非常普遍，已日益成为糖尿病管理的一个巨大挑战，值得临床医生给予高度重视。T2DM患者中ASCVD危险因素的综合管理降压调脂抗血小板降糖体重管理生活方式干预生活方式干预对于所有T2DM合并ASCVD患者，生活方式干预应作为综合管理策略的基础性措施，并贯穿于综合治疗的全过程。生活方式干预包括健康教育、戒烟限酒、限盐（＜6g/d）、合理饮食、规律运动、注意保持心理平衡等。降压治疗人群控制目标大多数T2DM合并高血压的患者＜140/80mmHg合并白蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病（CKD）收缩压＜130mmHg年轻患者没有并发症者收缩压＜130mmHg用药原则调脂治疗T2DM患者通常合并多项血脂异常TG升高、LDL-C升高及HDL-C降低。T2DM患者合并ASCVD患者属于极高危人群，首要干预靶点LDL-C目标值为＜1.8mmol/L次要干预靶点非HDL-C目标值为＜2.6mmol/L。调脂药物首选他汀类药物非HDL-C不达标者可加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高TG血症（空腹TG25.7mmol/L）患者，应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗，以预防急性胰腺炎的发生。抗血小板治疗T2DM患者的高凝血状态是发生心血管事件的重要原因之一。对于T2DM合并ASCVD患者,应常规使用阿司匹林作为二级预防措施，最佳剂量为75^150mg/d。对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，可使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗1年。体重管理超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰岛素抵抗（IR），使ASCVD发生风险显著增加。体重控制目标包括体重指数BMI＜24kg/m2，腰围WC达标（男＜90cm,女＜85cm）。不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异,胰岛素、磺脲类药物（SUs）及噻唑烷二酮类（TZDs）可导致体重增加；二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响尚不明确；胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂既可减轻体重，又可减少内脏脂肪。对于合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的T2DM患者,应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。血糖管理糖尿病是ASCVD的独立危险因素，不同类型的高血糖状态，包括空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）以及HbAlc的升高，均是ASCVD的危险因素。因此，血糖管理是T2DM合并ASCVD患者综合管理策略中的重要组成部分。血糖管理策略及控制目标-循证医学证据英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及其后续的10年随访研究显示，在新诊断的T2DM患者中，严格血糖控制（HbAlc＜7.0%）对降低心血管事件的远期风险非常重要。退伍军人糖尿病研究（VADT）、控制糖尿病患者心血管风险行动研究（ACCORD）、糖尿病与血管疾病行动研究（ADVANCE）等随机对照临床试验（RCTs）均显示：在年龄较大、病程较长或合并ASCVD的T2DM患者中，强化降糖治疗并不能显著