精神卫生工作日常工作常用表格.docx

附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语 ：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人， 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1. 曾经住精神病院， 目前在家。 2. 因精神异常而被关锁在家。 3. 经常胡言乱语， 或者说一些别人听不懂、 或者不符合实际的话。 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 。 5. 经常自言自语自笑， 或者表情呆滞， 或者古怪。 6. 在公共场合行为举止古怪， 衣衫不整， 甚至赤身露体。 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 8. 过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 10. 自杀， 或者自残。 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 有 没有 有 没有 有 没有 有 没有 有 没有 。 有 没有 有 没有 有 没有 有 没有 有 没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有” 。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、 住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》 。 2 / 26 省（区、市） 编 姓名 性 年 单位及职业 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 市(地、州 ) 区(县) 街道(乡、镇 ) 家庭详细地址和电话 户主 与户 符合“线索 社区（村、居委会）村 诊断 诊断复核 精神科执 号 别 龄 姓名 主关 调查问卷” 系 第几条 业医师签 名及日期 注： 1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。 2. 精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查” ；对排除诊 断的，在“诊断”一栏中填写“排除” ；签名。 3. 不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4. 本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话：