慢性病健康档案.docxVIP

WORD格式 . 编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□ 疾病： 老年人 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 重性精神病□ 居民健康档案 姓 名： 现地址： 户籍地点： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 . 专业资料整理 附件 2 姓名： 性 别 身份证号 自己电话 常住种类 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗花费 支付方式 药物过敏史 疾病 既 往 史 手 术 外 伤 输 血 家 族 史 遗传病史 残疾状况  WORD格式 . 个人基本信息表 编号□□ - □□□□□ 出 未说明的性 生 0 未知的性别 1 男 2 女 9 别 □ 日 □□□□ □□ □□ 期 工作单位 联系人 联系人姓名 电话 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少量民族 □ 1 A 型 2B 型 3O 4 AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 □ / 型 不详 □ 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、 党群组织、 公司、事业单位负责人 2 专业技 3 做事人员和相关人员 术人员 5 4 商业、服务业人 农、林、牧、渔、水利业生产 6 生产、运输设施操作人 员 人员 员及相关人员 7 军人 8 不便分类的其余从业人员 □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 新式乡村合作医 □ 1 2 城镇居民基本医疗保险 3 城镇员工基本医疗保险 疗 4 贫穷救援 5 商业医疗保 6 7 8 □ / □/ □ 险 全公费 全自费 其余 1 有： 2 青霉素 3 4 5 其 □/ □ / □/ □ 无 磺胺 链霉素 他 1 无 糖尿 4 5 2 高血压 3 病 冠芥蒂 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾 9 结核病 其余法定传得病 病 10 肝炎 11 12 其余 年 月 / 确诊时 月 / □ 确诊时间 □ 间 年 □ 确诊时间 年 月 年 月 / 确诊时 月 / □ 确诊时间 □ 间 年 □ 确诊时间 年 月 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 1 无 2 有：原由 1 时间 / 原由 2 时间 □ 父 亲 □ / □/ □ / □ / □/ □ 母 亲□ / □/ □/ □/ □/ □ 兄弟姐妹 □ / □/ □ / □ / □ / □ 子 女 □ / □ / □ / □ / □/ □ 1 无 高血压 3 4 6 2 糖尿病 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 天生畸形 12 其余 1 无 2 有：疾病名称 □ 无残疾 2 视力残 1 疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其余残疾 □/ □ / □/ □ / □ / □ 专业资料整理 WORD格式 . 专业资料整理 WORD格式 . 填表说明 1．本表用于居民初次成立健康档案时填写。假如居民的个人信息有所改动，可在原条 目处改正，并注明改正时间。 2．性别：依照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出诞辰期：依据居民身份证的出诞辰期，依照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位） 次序填写，如。 4．工作单位：应填写当前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系密切的亲朋姓名。 6．民族：少量民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写能否为“ RH 阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截止建档时间，自己接受国内外教育所获得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或许链霉素过敏，若有其余药物过敏，请在其余栏中写明名称，能够多项选择。 10．既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。 1 ）疾病 填写此刻和过去以前患过的某种疾病，包含建档时还未治愈的慢性病或某些频频发生的疾病，并写明确诊时间，若有恶性肿瘤，请写明详细的部位或疾病名称。关于 经医疗单位明确诊疗的疾病都应以一级及以上医院的正式诊疗为依照， 有病史卡的以卡上的 疾病名称为准，没有病史卡的应有凭证证明是经过医院明确诊疗的。能够多项选择。 2 ）手术 填写以前接受过的手术治疗。若有，应填写详细手术名称和手术时间。 3 ）外伤