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从痰瘀治疗动脉粥样硬化心得 动脉硬化是指动脉的一种非炎症性、退行性和增殖性疾病, 导致管壁增厚变硬、弹性消失和管腔变小。动脉粥样硬化 (Atherosclerosis, AS) 的病因未完全明了, 目前认为本病是多种因素作用于不同环节引起, 血脂异常特别是血清胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇 (LDL-C) 的增高、高密度脂蛋白-胆固醇的降低是动脉粥样硬化发病的主要危险因素, 也是冠心病患者冠状动脉事件增加的危险因素。AS在传统中医中没有相关论述, 根据动脉粥样硬化涉及的部位及表现, 可归属于祖国医学“痰阻”、“瘀血”、“痰瘀”范畴。李七一教授认为AS乃本虚标实之证, 虚为心肾脾胃肝不足, 实为痰浊、瘀血阻滞;临床从痰瘀辨治, 往往能获得良好疗效。笔者跟随李教授多年, 耳濡目染, 收获颇多, 现将随诊心得总结如下, 以飨同道。1 病因病机1.1 年老体衰:中老年人, 失于摄养或先天禀赋不足, 肾气不足, 肾精亏虚, 气血不足, 脉道不充, 心失所养, 肾主髓通脑, 肾虚则髓海空虚, 脑脉失养;或肾水内亏水不涵木, 风阳鸱张, 上扰清窍, 肝主筋藏血, 肝阴血虚则筋脉失养。1.2 饮食不节:饮食失节, 过食肥甘厚腻, 损伤脾胃, 健运失职, “精微”浊化而成脂浊痰湿, 痰浊内生, 留滞脉道, 痰阻血路, 血行不利则瘀血内生。1.3 情志失调:情志不畅, 或郁怒伤肝, 肝失疏泄, 气郁化火, 灼津成痰, 阻于脉络;或肝气郁结, 气机不畅, 气滞则血瘀而致脉络痹阻。思虑劳倦, 损伤心脾, 心血耗伤, 心神失养, 脾气受损, 健运失常, 气血生化不足, 神伤气耗, 气血渐亏, 气虚无力运血、血亏血行涩滞则血在脉中循行不畅而生瘀。2 辨治原则本病涉及全身动脉, 临床表现多样, 与病变部位相关, 其中与肝、脾、肾、心等脏功能失常关系密切。病在肝肾, 多为肝肾阴虚、精血不足, 患者见腹膝酸软, 耳鸣如蝉等;若肝阴不足, 肝阳上亢, 患者可兼见头胀痛, 面潮红等;病在脾, 多为脾虚失运, 痰蕴中阳, 患者见纳呆, 呕恶, 头痛, 耳鸣等;脾虚气血生化乏源, 可见神疲乏力, 而色萎黄, 心悸头晕等;病在心, 多为心血瘀阻, 可见胸痹心痛, 面青唇紫, 舌紫黯, 脉涩等。根据AS在不同部位的主证、舌脉, 辨证分型可包括肾精亏虚、心肾阳虚、气阴两虚、痰浊痹阻、气滞血瘀等而采取滋阴补肾、益气温阳、通阳宣痹、化痰泄浊、行气活血等治疗。3 体会AS为动脉硬化的主要类型, 常引起心、脑、肾等重要脏器的损害, 造成多种严重临床事件。目前, 本虚标实、痰、瘀为患的基本病机已得到认同, 其他方面还没有形成共识痰瘀互结致病的理论最早见于《黄帝内经》。《灵枢·百病始生》曰:“若内伤于忧怒, 则气上逆, 气上逆则输不通, 湿气不行, 凝血蕴里而不散, 津液涩渗, 著而不去, 而积皆成矣。”阐明了痰瘀相因的关系。《景岳全书·痰饮》谓:“痰涎皆本气血, 若化失其正, 则脏腑病, 津液败, 而血气即成痰涎”。认为气血的运行失常引起脏腑生理功能失常, 气机失调, 津液不化而成痰涎。唐容川在《血证论》曰:“须知痰水之壅, 由瘀血使然”, “血积既久, 亦能化为痰水”。认为痰浊阻滞导致血瘀, 血瘀又导致痰凝。二者互为因果, 成为了多种慢性疾病的重要病理机制。3.1 李教授认为痰、瘀是指血液受各种因素影响, 失却其正常生理状态, 或因之而循行规律失常, 扰乱脏腑气机的病理现象。痰瘀包括血的物质构成变化和血管改变所致的血循行紊乱, 换言之, 血液成分改变、黏稠度改变以及各级血管形态学和收缩舒张的改变所致的血液循行障碍, 最典型的痰瘀代表就是动脉粥样斑块。而血液的物质构成浑浊和血液循行紊乱, 中医学中也大多归于“血瘀”之范畴。因此, 提示了痰、瘀易合而生变, 导致浊邪为患。3.2 李教授认为痰瘀胶结、得热腐而化生之阴邪, 既有痰、瘀之特点, 又有别于痰、瘀之邪。痰、瘀之为患, 多相夹杂, 痰水之壅, 由瘀血使然”, 痰为水饮之厚浊者, 瘀血乃血液积聚而成者, 痰借血体, 血借痰凝, 痰挟瘀血, 遂成窠囊”, 得热邪熏蒸而化生为浊邪, 故多兼火热之邪。现代病理论已经认识到痰湿、瘀血均可相互化生。痰湿必兼瘀血, 瘀血必兼痰湿, 在此基础上得火邪熏蒸始能化浊。3.3 临床治疗时, 单化痰湿不能去瘀血之结, 独祛瘀血不能去痰湿之滞, 故当痰血同治。同时, 痰瘀多兼火毒, 火腐而易生变, 导致动脉粥样斑块等有形之邪处于不稳定状态, 容易发生急性冠状动脉事件等临床问题。导致冠心病事件的主要原因在于斑块的稳定性, 而不是冠状动脉狭窄程度。多年来, 与痰湿相关的“脂质浸润”学说、与瘀血相关的“血栓”学说在动脉粥样斑块发生机制