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从医40余载,治疗眼科50年的心得体会 摘要：祁宝玉教授从事眼科临床50载, 在治疗“眼底血证”方面疗效显著。临证时, 祁老认为必须遵照“治病必求其本”的原则, 不是一味止血或无原则的化瘀, 而是辨证求因, 根据造成出血的原因来选择用药。用药方面, 讲究宜忌, 注重引经, 强调配伍, 兼顾脾胃, 并非常重视瘀和痰的关系。本文选取祁老诊治的4例“眼底血证”病案, 介绍其诊治思想, 并附有个人心得感悟。 祁宝玉教授从事眼科临床50 载, 在治疗“眼底血证”方面疗效显著, 原因乃缘他对相关血证理论方面“勤求古训, 博采众方, 古为今用”;对待现代医学“心知其意, 不为所囿”;在选用治疗药物上 “发皇古义, 融会新知”;在诊治过程中遵循“辨证与辨病相结合”。 我有幸在读硕时随侍祁老一年许, 此间聆听祁老诸多教诲, 使我受益终身, 现列举祁老诊治的4 例“眼底血证”病案, 并附个人心得如下。1 单纯玻璃体积血史某, 女, 60 岁, 退休。 患者2012 年5 月30 日就诊, 自诉1 周前无明显原因发现右眼突然眼前有红色漂浮物, 随视物不见。 入院诊断“右眼玻璃体积血”, 建议玻璃体切割手术治疗。 患者担心术后效果不佳, 随就诊于祁老。 查视力右眼:手动/眼前, 眼前节 (-) , 玻璃体腔可见新鲜积血, 呈条索状漂浮, 结构致密, 眼底不入。 眼压Tn。 左眼正常。 B超:右眼玻璃体混浊, 右眼后极部球壁光滑, 左眼玻璃体轻度混浊。诊断:右眼玻璃体积血。患者既往体健, 无外伤病史, 双眼视力均1.0, 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。偶有牙痛, 膝关节活动不利, 月经已停。平素纳可, 夜寐安, 大便不爽, 面色可, 脉细弱, 苔薄质淡。此系脾虚统摄失职所致, 予健脾养心, 凉血止血药为主, 仿归脾汤加味治之。 方药:太子参12 g、黄芪20g、茯苓12 g、龙眼肉12 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、白芍15 g、地黄15 g、牡丹皮12 g、槐花12 g、仙鹤草20 g、白及10 g、阿胶珠8 g、炒蒲黄20 g、连翘12 g, 7剂。 1 周后复诊, 自觉无再出血症状, 全身无不适, 视力:手动/ 30 cm, 查玻璃体腔条索状机化疏松, 未见新鲜出血。遂在上方基础上加旋覆花10 g、清半夏8g, 以宣畅气机, 化痰软坚, 14 剂。 三诊, 自觉视力提高, 视力:数指/ 30 cm, 查玻璃体腔条索状机化物大部分已吸收, 未见新鲜出血。素有关节疼痛, 滑膜炎, 畏寒, 在上方基础上去槐花、龙眼肉, 加骨碎补12 g、巴戟天10 g、三七块3 g、鸡内金5 g, 7 剂, 温阳止痛, 祛瘀止血。 此后患者坚持复诊服药。 5 个月后复诊, 患者自觉视力明显提高, 腿部症状改善。查:右眼视力:0.8, 玻璃体轻度混浊, 眼底如常。2 老年性黄斑变性所致玻璃体腔出血陈某, 女, 81 岁, 退休。 患者自诉2013 年1 月6日左眼突然视力下降伴飞蚊症, 先后于协和、同仁医院就诊, 光学相干断层扫描 (OCT) :左眼黄斑区水肿, 伴脉络膜新生血管 (CNV) 。 诊断:左眼老年性黄斑变性 (湿性) ;左眼玻璃体积血。上述医院均建议手术治疗。 患者自述对多种西药过敏, 因病情加重, 就诊于祁老。 右眼视力:0.5, 未见明显异常。 左眼视力:数指/ 10 cm, 前节 (-) , 晶状体轻度混浊, 玻璃体腔可见新鲜出血, 眼底不入。 眼压Tn。 素有患高血压病, 一直服用疏肝清热中药调理, 稍服补药则觉燥烦, 平素易口干, 纳可, 夜寐安, 大便不爽, 面色稍红, 脉滑有力, 舌苔黄厚干, 舌质偏绛。证属肝经火盛, 以清热凉血疏肝药为主, 方药:熊胆粉0.25 g、仙鹤草20 g、白芍12 g、夏枯草10 g、生蒲黄10 g、炒蒲黄10 g、旋覆花10 g、清半夏10 g、白茅根15 g、连翘12 g、车前子 (炒) 10 g、防风8 g、防己8 g、密蒙花10 g、银柴胡10 g、地骨皮10 g, 7 剂。 二诊:诉第3 付药后全身发热, 第4 付药后自觉全身温暖舒服, 之前的上冷下热症状消失, 仍口干, 情绪不佳, 易紧张。 左眼视力:0.1, 自镜矫正至0.12~1, 右眼视力:0.5, 自镜矫正至0.8。 查左眼玻璃体积血吸收, 鼻侧下方有团絮状血块, 余散状漂浮。 左眼眼底不入, 但可见微弱红光反射。脉滑, 苔白腻。遂在上方基础上加石斛10 g、瓜篓皮10 g、钩藤15 g。 7 剂。 三诊:自觉左眼视力提高明显, 近日烦躁, 查左眼视力:0.15, 直接检眼镜 (+4.00D) :玻璃体腔积血下沉, 隐见血管, 视盘色淡红, 余不清。苔黄稍厚腻, 脉滑有力。上方去炒蒲黄, 加灯盏花10 g、生石