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从脾论治慢性胆囊炎心得 慢性胆囊炎是内科常见病、多发病之一,可由急性胆囊炎反复迁延发作转化而来,也可隐性起病,原因不明。 多数患者呈反复发作,具有上腹部隐痛、饱胀、不思饮食、 恶心、呕吐等消化道症状,严重影响患者生活质量。西医最常用的药物为抗生素、抗炎镇痛药,其疗效不理想,复发率高,服药时间长,并具有一定程度的药物不良反应及医疗费用高等局限。胆囊切除或腹腔镜切除是适当的治疗手段,但术后也有复发,还有胆囊炎的疼痛感和消化不良。 现代医学临床治疗慢性胆囊炎疗效不佳1病因病机慢性胆囊炎是现代医学病名,属中医学胁痛、胆胀、腹痛等范畴。中医学认为病机为本虚标实,本虚以脾胃虚弱、运化功能减弱为主,反映了慢性胆囊炎的特点,贯穿疾病整个过程; 标实是指湿热、瘀血、痰湿等病理产物,是慢性胆囊炎加重或恶化的诱发因素。脾胃为后天之本,气血生化之源,《素问·灵兰秘典论》曰: “脾胃者,仓廪之官, 五味出焉。”如脾失健运,运化无权,百病皆生。李东垣在 《脾胃论·脾胃盛衰论》中说: “百病皆由脾胃衰而生也。” 饮食所伤,脾失健运,运化无权,可见纳食不化,口淡无味; 脾之升清作用减弱,影响胃的降浊,升清降浊失司,湿浊中阻,出现脘腹胀闷; 脾失健运,水谷精微不足,生化无源,周身乏力; 肥甘油腻之品损伤脾胃,湿邪内生,湿蕴化热,热灼津液,津亏肠燥,燥屎内结,可见阳明腑实证。肝属木, 脾属土,二者在生理病理上联系密切。脾的运化,有赖于肝的疏泄,肝的疏泄功能正常,则脾的运化功能键旺,若肝失疏泄,就会引起脾的运化功能失常,即肝脾不和; 若脾失健运,气滞于中,湿阻于内,亦能影响肝气的疏泄,而脾病及肝,土壅侮木。2辨证治疗2. 1慢性胆囊炎急性发作期多由脾失健运,湿热蕴结, 气机不畅所致。主证: 慢性胆囊炎急性发作时病情较急,临床表现为上腹部持续疼痛,腹痛拒按,痛势较剧,可伴恶心,呕吐,发热,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治则: 运脾化湿, 清热利胆。予大柴胡汤合四君子汤加味,药物组成: 柴胡15 g,黄芩15 g,枳实10 g,大黄( 后下) 10 g,白芍药15 g, 半夏10 g,党参10 g,茯苓15 g,白术10 g,甘草3 g。柴胡与黄芩合用能清热和解,退少阳之邪,大黄、枳实泻阳明热结,白芍药与大黄相配可治腹中实痛,半夏降逆止呕,党参、茯苓、白术健脾养胃渗湿,使脾胃之气健旺,运化复常, 资生气血。若腹痛甚者,加延胡索15 g、郁金15 g; 腹胀甚者,加厚朴10 g、大腹皮10 g; 苔厚腻、纳差加苍术6 g、炒鸡内金15 g; 呕吐重加生姜10 g、竹茹10 g。大黄既能通便,又能泻火,为治疗热积便秘的要药。入汤剂应后下,后入的时间很关键。笔者认为入汤后8 ~ 12 min为宜,超过12 min泻下作用明显减弱。根据后入时间的长短,来调节大便次数,每日大便保持在1 ~ 2次为宜。典型病例: 张某,女,57岁。2013 - 01 - 05,因右上腹痛2 d,发热1 d来诊。有胆囊炎病史3年,每年发作1 ~ 2次。2 d前因晚餐进食较多油腻食物后出现右上腹痛,难以忍受,伴恶心呕吐,自服气滞胃痛冲剂、颠茄片后1 h逐渐缓解,但仍有持续性隐痛。第2 d进少量早餐后,再次出现右上腹痛,伴恶心呕吐,畏寒( 未测体温) 。自知胆囊炎又犯,来院。查体: 体温38. 5 ℃ ,神清,体型肥胖,巩膜无黄染,心肺听诊无异常,腹平坦,右上腹压痛明显,轻度反跳痛,墨菲征阳性。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。查血常规示: 白细胞计数15. 0 × 102. 2慢性缓解期多由脾胃虚弱,肝郁气滞所致。主证: 反复发作性上腹部疼痛,可伴有反射性恶心呕吐症状,发热、黄疸不常见。发作间歇期可有右上腹部饱胀不适,或胃部灼热,嗳气,泛酸,厌油腻, 不思饮食,舌质淡,苔薄白,脉弦细无力。治则: 疏肝利胆, 健脾益气。予柴芍四君汤子汤。药物组成: 柴胡15 g,白芍药12 g,党参10 g,茯苓15 g,白术10 g,甘草3 g。腹胀甚,加枳实10 g、厚朴10 g; 便秘者,加大黄10 g; 不思饮食者,加砂仁6 g; 嘈杂不适泛酸者,加吴茱萸3 g、黄连10 g; 血瘀重,加延胡索15 g、郁金10 g。典型病例: 袁某,女,42岁。2011 - 10 - 20来诊,右上腹隐痛反复发作4年,在当地医院诊断为慢性胆囊炎,服用消炎利胆片、胆维他等药,有暂效,但每于情志不遂或饮食不慎发作。7 d前因生气后再次出现右上腹疼痛,胃脘部胀满,口苦纳差,入眠差,恶心不思饮食,进食油腻症状加重,大便干。查体: 右上腹轻压痛,墨菲征阴性,舌质淡, 苔薄黄略腻,脉弦细。B超示胆囊6. 3 cm × 4. 4 cm,壁厚0. 4 cm。予柴芍四君子汤加延胡索12 g、枳实10 g、炒莱菔子15 g、姜半