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肛周脓肿继发坏死性筋膜炎2例治疗心得 肛周坏死性筋膜炎由多种细菌混合感染, 主要以侵及筋膜为主, 累及皮肤、皮下组织造成肛周、阴囊及会阴部严重感染。发病急骤、发展迅速, 如不及时有效治疗, 病死率高。治疗方法以外科手术为主, 配合大剂量抗生素。现将本科收治的2例肛周脓肿继发坏死性筋膜炎病例报道如下:1 病历摘要例1患者男, 60岁, 因“肛旁局部肿痛1个月”于2014年6月25日入院, 既往糖尿病病史20余年。入院前自觉畏寒发热, 体温未测, 在诊所静脉滴注抗生素 (具体药物及剂量不详) 未见明显好转, 肛周局部肿痛渐加重并波及阴囊根部。入院时:体温38.0℃, 脉搏90次/min, 呼吸18次/m in, 血压13 0/90mm/H g;表情痛苦, 行走不便。专科检查:截石位肛门位置及形态正常, 1~6点位可见红肿隆起, 波及右侧阴囊根部, 范围12.0cm×6.0cm。触诊:红肿区域压痛明显, 有波动感, 皮温高。指诊:6点位肛管触痛明显, 疑似内口, 3~5点位齿线上可触及明显肿胀隆起, 压痛阳性, 波动感阳性。血常规:WBC 16.9×10入院当日, 急诊骶麻下行肛周脓肿切开引流术。术中切开脓腔放出灰黑色稀薄恶臭脓汁约200ml, 切口脓腔壁为暗灰色腐败坏死组织;充分刮除脓腔腐败坏死组织, 切口下胶管引流, 过氧化氢 (双氧水) 、生理盐水反复冲洗脓腔。术后抗生素头孢西丁、甲硝唑抗感染治疗, 局部双氧水冲洗换药治疗。术后第3天, 患者出现高热伴周身乏力表现, 肛肠科检查:切口胶管引流出大量暗色脓血性分泌物, 脓腔呈灰黑色, 表皮坏死发黑, 皮下出现捻发感;脓肿沿左侧臀大肌蔓延至左侧大腿外侧及左侧阴囊根部。考虑为肛周脓肿继发肛周坏死性筋膜炎。治疗方案:①尽早多切口、广泛切开引流, 早期切除坏死的筋膜及组织;②加强换药, 脓腔用双氧水、庆大霉素+生理盐水反复大剂量冲洗, 抑制厌氧菌感染;③提检脓液及坏死组织做细菌培养、药物敏感试验;④加强营养, 补充白蛋白或新鲜血浆、新鲜全血等;⑤三联抗生素大剂量抗感染治疗, 同时积极控制血糖。立即在静脉复合麻醉下行肛周坏死性筋膜炎清创扩创术。术后细菌培养:产气梭状芽孢杆菌、大肠埃希菌。便后中药冰矾散坐浴以清热解毒、燥湿敛疮, 双氧水、庆大霉素、生理盐水反复冲洗创面后换药, 庆大霉素+生理盐水纱条纳腔引流, 待腐去生肌后改为中药玉红纱条换药。病程57天, 痊愈出院, 随访半年无复发。例2患者男, 50岁, 因“肛旁局部肿痛5天”于2015年3月31日入院。入院前无明显诱因出现肛旁肿痛, 无发热, 自认为痔疮, 曾外用痔疮膏 (具体药物及剂量不详) , 未见明显好转, 疼痛逐渐加重, 并伴有行走不便, 肛门下坠感。入院时:体温38.5℃, 神志清楚, 表情痛苦, 行走不便。专科检查:截石位肛缘6点位可见一范围6.0cm×8.0cm大小肿痛区域, 红肿最明显处周围皮肤色黑。触诊:红肿区域压痛明显, 波动感阳性。指诊:6点位肛管触痛明显, 疑似内口, 未触及其他异常。血常规:WBC 13.1×1 0入院当日, 在骶麻下行肛周脓肿切开引流术, 术中放出黄白黏稠特殊粪臭脓汁约150ml, 伴有少许黑色脓汁流出;术中见脓腔部分筋膜已腐败坏死呈暗灰色, 表皮坏死发黑。充分切除脓腔腐败坏死的组织及筋膜组织, 双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔。术后头孢类抗生素、甲硝唑联用, 双氧水、庆大霉素、生理盐水反复冲洗创面后换药, 庆大霉素+生理盐水纱条纳腔引流。术后第5天灰黑色筋膜消除, 长出新鲜肉芽组织, 改为中药玉红纱条换药, 40天痊愈出院, 随访至今无复发。2 讨论肛周脓肿继发坏死性筋膜炎早期需采用2~3种大剂量广谱抗生素联用, 通常是二代、三代头孢菌素、β内酰胺酶抑制药、克林霉素、甲硝唑、氨基糖苷类等联用, 共同对抗需氧菌和厌氧菌术后应加强饮食营养, 患者由于高热, 毒血症加上大量的渗出液, 造成蛋白质丢失, 多数伴有低蛋白血症, 全身营养不良。住院期间可根据患者病情补充白蛋白或新鲜血浆、新鲜全血等。进食高热量、高维生素、易消化的食物。本文例1就诊初期, 由于对肛周坏死性筋膜炎认识不足, 第1次手术切口见到暗黑色脓汁及暗黑色手术切口时未想到坏死性筋膜炎的可能。肛周脓肿未广泛切开, 手术切口为防止损伤肛门功能, 仍略有保守, 术后早期也未联合应用抗生素、及时控制血糖, 以致病情进一步恶化, 给后期治疗带来一定难度。由于肛周坏死性筋膜炎常发生在肛周和生殖三角区, 并沿着筋膜层迅速蔓延, 故发病后不久, 患者就有可能并发持续高热、心动过速、血容量不足、贫血、血肌酐酶升高和电解质紊乱等, 引起脓毒血症、凝血障碍、急性肾衰和多器官功能衰竭危及生命。所以一旦确诊, 应立即广泛彻底