XX医院麻醉管理规定.docxVIP

文件类别：医疗管理文件 文件编号：YLGL－GC－150－03 文件名称：麻醉管理规定 审 核 人：董X 批 准 人：刘XX 生效日期：2021年 12 月 麻醉管理规定 1.目的 麻醉科是高风险科室，依据国家法律法规及医院各项规章制度规范麻醉的实施是 制定本制度的目的。 2.适应范围 麻醉医师及实施镇痛的临床医师、护士 3.依据 JCI 评审标准 4.职责 4.1.医生、护士必须依法执业、尊规操作。 4.2.做好高风险操作前的风险评估及告知、患者/家属知情同意。 4.3.实施麻醉、镇静操作的医生注意用药安全。 5.细则 5.1.麻醉 5.1.1. 麻醉科为独立的临床科室。麻醉服务要符合国家法律法规及医院各项规章制 度。在科主任领导下承担临床麻醉、体外循环、麻醉后管理工作。参与院内 急救等医疗抢救工作。 5.1.2. 从事麻醉医师必须具备执业医师资格。 5.1.3. 麻醉医师要遵守科内各项规章制度、按照时限要求完成手术患者麻醉前、诱 导麻醉前评估，术前访视、术后随访、做好麻醉计划、确定麻醉方案。对于 疑难重症要参加病历讨论。 5.1.4. 每位医师都要严格遵守麻醉药、精神类药品管理规定，按照受权规定开具处 方。 5.1.5. 麻醉医师术前要和患者、家属进行有效沟通，讲解手术选择的麻醉方式、必 要性、风险、可能的合并症、预防措施等。患者或家属理解、签字后方可实 施麻醉。 5.1.6. 麻醉科要严格执行卫生部 85 号令严格用血指征、开展自血回输比例、积极推 动心外科手术节约用血措施的落实。 5.1.7. 麻醉科要严格执行卫生部关于合理应用抗菌药物的各项规定。 5.1.8. 科主任要按照《指南》规范全科医师的操作和流程以保证全院有同质的麻醉 服务。 5.1.9. 科内要对医师麻醉实施过程、用血、抗菌药物应用及医疗文件的书写实施质 量控制并持续改进。医教部对质控指标进行质量持续监管。 5.2.镇静 5.2.1. 中深度镇静检查/治疗管理规定 5.2.1.1. 资格要求 为患者提供中深度镇静治疗的医师/护士资格要求： a)必须是具有执业资格的医师/护士。 b)必须经过镇静治疗的相关培训且考试合格者。 c)必须经医院授权的医师/护士。 5.2.1.2. 中、深度镇静地点 a) 手术室、介入中心、ICU、CCU b) 急诊、病区抢救室 c) 门诊治疗室：门诊小儿先天性心脏病筛查，在进行心脏超声心动图、放射 线、心电图等检查前在门诊治疗室可实施中度镇静，观察患儿无异常反应 后到相应科室检查。 d) 病区小儿先天性心脏病术前进行心脏超声心动图、放射线、心电图等检查 前在病区抢救室实施中度镇静，观察患儿无异常反应后到相应科室检查。 e) 其他治疗，如同步除颤转复心律等需要在病区抢救室实施。 5.2.1.3. 物品的配备： a) 中深度镇静治疗地点必须配备或准备有多功能监护仪（心率、血压、脉搏 氧饱和度）、心电图机、氧气、吸引器、口咽通气管、简易呼吸器、听诊 器、喉镜、气管导管、牙垫、吸痰管和常用的抢救药品， b) 小儿先天性心脏病筛查只允许进行中度镇静，镇静地点必须配备有氧气、 吸引器、牙垫、吸痰管和常用的抢救药品。（门诊治疗室与急诊比邻，遇 有抢救到急诊室） c) 镇静对象为儿童时，需有符合儿童镇静治疗要求的设备。 5.2.1.4. 镇静药物： 婴幼儿给镇静检查只允许使用水合氯醛灌肠或口服。成人镇静按镇静分级给 药。 5.2.1.5. 镇静程序 a) 2.1.5.1 进行中深度镇静治疗前要由医师进行评估。 b) 2.1.5.2 全麻、体外循环下进行心脏手术后，为减轻心脏负担，降低心肌 耗氧量需要进行中深度镇静，由具有相关资质的临床医师及护士实施。 c) 2.1.5.3 进行中深度镇静需医师实施告知，家属知情后签字 d) 2.1.5.4 镇静中监护措施：按治疗方案实施镇静治疗，麻醉师或临床医师 及护士严密观察病情，注意控制给药剂量和速度。不断评估患者的镇静效 果和各种监测参数根据患者反应情况采取相应的措施。深度镇静患者使用 呼吸机治疗时，要按照《人工呼吸机的应用》操作使用呼吸机，要有专人 监护。发现异常情况及时记录并报告医师进行处理，镇静治疗中持续监护 镇静患者的生命体征并由护士负责记录在重症记录单上，ICU 医师对患者 镇静状态下的评估要及时记录在病程记录中。 e) 2.1.5.5 小儿先天性心脏病筛查及术前检查镇静，水合氯醛灌肠后要密切 观察患儿神智、状态、心率、呼吸、血氧饱和度等，达到镇静效果后无不 良反应才可到相应科室检查。 f) 2.1.5.6 监护观察表要随小儿带到各检查科室，入科、出科均要由护士进 行监测并记入监护观察表。 g) 2.1.5.7 检查完毕病区小儿回到病区继续观察，苏醒后由医师进行评估。 护士完成观察记录、签字后将监