XX医院高风险操作及高风险患者管理制度.docxVIP

文件类别：医疗管理文件 文件编号：YLGL－ZD－190－01 文件名称：高风险操作及高风险患者管理制度 审 核 人：董X 批 准 人：刘XX 生效日期：2021年 12 月 高风险操作及高风险患者管理制度 1.目的 在实施高风险操作及为高风险患者诊疗服务中极易造成不良后果。规避风险，最 大限度保护患者安全制定本制度。 2.适用范围 医院全体医生、护士及其他服务人员。 3.依据 JCI 评审标准 三级甲等医院评审标准 4.职责 4.1.医院要培训全体员工知晓高风险患者人群定义及服务策略。 4.2.高风险操作实施资质认证，分级管理。要取得患方知情同意。 4.3.操作、服务中一定严格执行操作规程， 4.4.遇到意外要启动应急方案 5.细则 5.1.高风险操作 5.1.1. 医院根据国家卫计委高风险操作目录结合我院诊疗范围制定，按照从易到难分 为 4 级。 5.1.2. 执业医生按照资历、经验、能力分级授权。按照授权实施操作。 5.1.3. 操作前要与患者或家属沟通并签署知情同意书。 5.1.4. 严格按照规程操作，整个过程注意患者的生命体征监测及口头医嘱的规范执 行。 5.1.5. 操作完毕操作者或助手完成操作记录的书写。 5.2.高风险患者医疗护理服务规定 5.2.1. 高风险患者包括： 第 第 PAGE 250 页 共 400 页 5.2.1.1. 诊疗流程中风险较高，如接受手术、介入、高风险操作检查与治疗的患者。 5.2.1.2. 依赖生命支持患者或昏迷患者的治疗。 5.2.1.3. 中深度镇静、 高风险药物治疗者。 5.2.1.4. 血液、血制品的处理、使用和输入。 5.2.1.5. 高敏特异体质与接受血液净化治疗的患者。 5.2.1.6. 老年患者、残疾人、儿童、和易受虐待人群的治疗。 5.2.1.7. 受惊吓、思维混乱或昏迷的急诊患者 5.2.1.8. 传染病患者。 5.2.1.9. 约束具的使用和对使用约束具患者的治疗。 5.2.2. 高风险患者的医疗护理过程存在较大的风险，容易诱发各种意外。医院要培训 医务人员能够重视且按照医院的相关高风险患者的医疗护理政策来提供服 务。当医院对这些政策或程序文件有修改时要及时对相关的员工进行再培训 和教育。 5.2.3. 在医疗服务过程中与患者及家属充分沟通、知情同意，做好各种防范措施，确 保患者的安全。 5.2.4. 根据医院上报制度规定执行上报高风险事件。 6.流程 高风险患者医疗服务流程图 病人就诊 病人就诊 适时随访 病情、风险评估、制定并实施医疗护理方案、 制定预防和应急风险方案 尊重患者或家属参与医疗决策、知情同意等权利 根据意愿调整诊治方案 医生执行《三级医师查房制度》进行诊治过程中的再评估、调整 护士执行相应的护理规范、做好各环节交接及健康教育 是否高风险病人 否 是 病情变化 复诊 病情好转至出院 合适的护理等级 普通病人治疗 程序服务 初始评估后落实 三级查房 《会诊制度》 《请示报告制度》 医生向患方告知病情 病情恶化抢救无效至死亡 7.相关制度 《医患沟通及知情同意制度》 《手术及高风险诊疗操作资格授权制度》 《手术介入高风险有创操作分级管理制度》 8.相关文件 介入高风险有创操作分级目录 其他高风险操作目录 重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表