XX医院评估管理制度.docxVIP

文件类别：医疗管理文件 文件编号：YLGL－ZD－053－03 文件名称：评估管理制度 审 核 人：董X 批 准 人：刘XX 生效日期：2021年 12 月 评估管理制度 1.目的 对患者的评估是全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，是为制定适宜于患 者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 2.适用范围 全体医生、护士及服务于患者的工作人员 3.依据 JCI 评审标准 4.职责 4.1. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环 节。 4.2. 执行患者评估工作应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权 的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法 律、法规范围内进行。 4.3. 要将评估的结果作为诊治的重要依据之一要将评估结果记录在病历中。 5.细则 5.1.评估人员要有相应专业资质 不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名或盖章。在使用医院信息系统时，有资格人员的 密码要妥善保管，保证密码安全。在特殊的紧急状况下（如突发病情变化需紧急救助、 发生突发社区灾难事件大批患者救治时），进行评估的医护人员的资格可不受执业范 围限制，按照《首诊负责制度》要求对患者进行必要的评估，待条件允许时立即请相 应专科医师进行详尽的评估。 5.2.患者评估的重点范围 5.2.1. 包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、 危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于就诊 前外院评估超过 30 天者要重新评估，30 天以内的资料医师可酌情采纳。 5.2.2. 医护人员在患者来院就医、入院时要进行初始评估。对于存在安全风险的患者 再进行特殊评估。 5.2.3. 为确保治疗的连续性同时出院安排可能要花费一些时间，因此在患者入院后就 应尽快启动评估和计划流程。针对患者的需求进行评估及出院准备。 5.3.特别注意事项 通过对患者的心理评估判断患者的情绪状态(例如：患者是否有抑郁、恐惧、易激惹、以及伤害自己或他人的倾向)。评估时要充分考虑到患者的社会、文化、家庭和 经济状况对疾病和治疗反应的影响。在评估这些方面和了解患者对治疗的愿望和偏好 方面，也要充分与家属沟通。 5.4.对特定患者群体的初次评估 5.4.1. 评估程序要根据个性化特点或特殊的状况而定。以满足他们的特殊需求。 5.4.2. 尤其在为以下患者群体提供服务时，医院要进行个性化的评估：儿童；青春 期少年；年老体弱者：临终患者；急性或慢性疼痛患者情绪或精神混乱患者； 疑似药物和／或酒精依赖者；受虐待和被忽视的受害者；接受化疗或者放疗 的患者；免疫抑制患者。 5.4.3. 对疑似药物和／或酒精依赖患者的评估，及受虐待和被忽视患者的评估要注 意这些评估不应是主动的有意进行的个案调查。而应该，根据他们的需求和 状况，采用他们生活地域文化相接近并保密的方式进行评估。如果有必要要 有家属的参与。 5.5.医院有患者评估程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限 要求、记录文件格式等 5.6.患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用， 为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师各阶段评估内 容记录在病历医疗文件中；护士对患者评估要有记录。 5.7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等 途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持 能力等。医师对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序。 5.8.在整个评估过程中，医、护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要 及时告知患者/家属，患者/家属在决定诊治方案时有决策权。 5.9.放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资 格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也 是病历的重要内容之一。 5.10. 住院患者评估管理 5.10.1.医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。 5.10.2.当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围， 可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如： 5.10.2.1.院外评估的记录时间； 5.10.2.2.重要发现； 5.10.2.3.患者的病情及治疗护理计划； 5.10.2.4.病情变化与目前的症状等。 如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变 化都要记录。 5.10.3.评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括： 5.10.3.1.住院患者的医疗与护理评估必须记录在病历中； 5.10.3.2.医疗、