XX医院手术介入等高风险诊疗操作资格授权制度.docxVIP

第 第 PAGE 155 页 共 400 页 文件类别：麻醉及手术管理文件 文件编号：YLGL－ZD－108－04 文件名称：手术/介入等高风险诊疗操作资格授权制度 审 核 人：董X 批 准 人：刘XX 生效日期：2021年 12 月 手术/介入等高风险诊疗操作资格授权制度 1.目的 医师实施手术、进行诊疗操作须承担极大风险，为确保患者安全及诊疗操作质量， 实行诊疗操作资格许可授权。 2.适用范围 全院临床执业医师 3.职责 3.1.医师实施手术及高风险操作必须获得医院资格许可授权。 3.2.医师不得超授权手术。 3.3.在紧急情况下需要越权手术时在请示科室主任同意后才可实施。术中遇到问题要 及时请示。 3.4.每年要接受科主任领导下的考评小组的考评。并按照再授权术式实施手术操作。 4.依据 4.1.国家卫生计生委发布的核心制度：手术分级管理制度 4.2.国家卫生计生委发布的三级甲等医院评审标准 4.3.中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012（简本） 5.细则 5.1.手术/介入等高风险操作资质授权 5.1.1. 手术/介入等高风险操作资格的许可授权范围应当包括所有临床科室的执业 医师。无操作授权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗 操作。 5.1.2. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，全院各临床科室均 应遵照执行规定进行术式授权。 5.1.3. 由科室主任（或考评小组）负责对于操作者实施培训、考评。结合操作者的 理论水平和实际操作技能、对围手术期患者的管理以及并发症预防与治疗等 进行全面考核、评价。根据结果进行再授权。 5.1.4. 医师手术/介入等高风险操作权限是根据其职称、从事本专业工作的年限、技 术能力、操作考核等授予。 5.2.心脏外科手术预授权规定 为确保初次授权医生手术质量及手术安全制定本规定 5.2.1. 在医生基本具备完成预授权手术的理论及操作技术情况下，经科主任批准预 授权。 5.2.2. 心脏外科手术预授权必须对于常见技术要求高、风险大的术式（动脉导管未 闭结扎相关手术、房间隔/室间隔缺损修补相关手术、法三/四根治术、冠脉 搭桥手术、瓣膜置换手术）坚持预授权流程。从医生担任第一助手开始进行 一对一传教；在担任该术式第一助手 20 例后由上级医师保驾完成术者的操作 10 例以上并达到技术熟练、考核合格后方可给于授权。其他少见术式可参照 难度近似术式、医生承担能力考核后进行授权。 5.2.3. 预授权阶段心脏外科医生在预授权手术中担任术者。具有资质授权的上级 5.2.4. 医师作为第一助手承担指导职责。 5.2.5. 手术中具有资质授权的上级医师在遇到特殊疑难操作或患者出现紧急情况时 有权停止预授权术者的操作以确保手术安全。 5.2.6. 预授权期间在具有资质授权的上级医师指导下，担任术者完成手术 5.2.7. 对于非主手术之外的其他常见术式,其难度低于主手术,主任可参照其他术式 难度在年度统一授权时直接授权。 5.2.8. 预授权医生必须提供预授权前担任第一助手 20 例、预授权期间担任术者全部 病历明细上报医教部备案。 5.3.心脏介入手术预授权规定 为确保初次授权医生手术治疗量及患者手术安全制定本规定。 5.3.1. 有 3 年以上心血管内科、心脏大血管外科临床诊疗工作经验，具有主治医师 以上专业技术职务任职资格才具备心血管介入治疗医师基本条件。 5.3.2. 经过卫生计生委认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格 者。 5.3.3. 心内、心儿内科医生预授权手术前已担任第一助手参与相应手术，完成相应 手术例数：诊断性心导管检查、心血管造影 30 例、冠心病治疗不少于 20 例； 消融治疗不少于 20 例；起搏器治疗不少于 10 例；先天性心脏病介入治疗不 少于 15 例。 5.3.4. 在担任第一助手参与相应手术完成病例数后,预授权医师可在手术操作中作 为术者，具有资质授权的上级医师作为第一助手承担指导职责并对手术安全 负责。 5.3.5. 手术中具有资质授权的上级医师在遇到特殊疑难操作或患者出现紧急情况时 有权停止预授权术者的操作以确保手术安全。 5.3.6. 在预授权阶段心内、心儿内科医生在上级医师指导下参与对患者全过程的管 理。包括：术前评估、诊断性检查结果解释、介入手术中完成术者诊疗操作、 手术记录、围手术期处理以及手术后随访。 5.3.7. 预授权期间在具有资质授权的上级医师指导下，担任术者要完成相应手术例 数（诊断性心导管检查、心血管造影 25 例、冠心病治疗不少于 15 例；消融 治疗不少于 20 例；起搏器治疗不少于 10 例；先天性心脏病介入治疗不少于 15 例）。在达到独立担任术者水平时，经科室考评小组考评后主任方可给于 授权。 5.3.