XX医院医保服务医师管理规定.docxVIP

文件类别：医疗管理文件 文件编号：YLGL－ZD－204－01 文件名称：医保服务医师管理规定 审 核 人：董X 批 准 人：刘XX 生效日期：2021年 12 月 医保服务医师管理规定 为了加强和规范医院医保服务医师的管理，依据《转发市人力社保局等五部门拟 定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知（津政办发[2010]67 号）》， 《关于加强和规范我市基本医疗保险工作的意见》（津政办发[2011]130 号）、《基本 医疗保险服务医师(药师)目录管理办法》（津人社局发[2012]1 号），《天津市医疗 保险服务医师附加协议》， 《XX国际心血管病医院医疗保险工作管理制度》等文件 精神和相关协议条款规定，结合本院实际情况，制定医保服务医师管理规定。 1.医疗保险服务医师（药师）是指医保认定的医院中具备为参保人员提供医疗服务资质的执业医师（药师）。 2.医保认定医保服务医师的基本条件： 医师已取得执业医师资质； 2.1.医师已由医院向医保管理部门申请备案，并批准纳入医保服务医师信息库中管理； 2.2.医师自觉遵守国家和本市各类医保政策规定，按照市社保中心规定已与医院签署相关协议或承诺书。 3.临床科室执业医师应于取得注册证或调入本院后当月，向医院提出医保备案和变更登记申请。 4.经医保管理部门审批合格后，备案医师方可纳入天津市医保服务医师管理信息库和医院 HIS 系统中，具备为医保患者提供医疗服务资格。 5.医院签订年度社保定点医疗服务协议前，每位医保备案的服务医师要按期与市社保中心签订《天津市医疗保险服务医师承诺书》。承诺合理诊疗、接受监督、违约责 任。 6.医保备案的服务医师要按期参加医院组织的医保培训和考核。 7.医保服务医师应严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责。 8.医保管理部门对医保服务医师的诊疗服务行为实行日常检查、定期考核、实时监控 等管理措施，医保服务医师应予以配合。 9.医保服务医师不得有编造医疗文书或医学证明、不按病情使用贵重药品和大型检查 项目、故意分解处方、超量开药、重复开药等严重违规造成医保基金损失行为， 否则医保管理部门将根据违规情节的轻重，予以警示通报、暂停资格、取消资格 的处罚。 10. 医保服务医师辞职，执业地点变更后当月，应及时办理撤销本院医保备案手续。 11. 附：（一）对门（急）诊医师的管理规定 11.1. 医师接诊前需核对患者的医保类型，按社保卡或身份证认真进行身份识别， 然后再按流程接诊。 11.2. 通过医师工作站端口插入电子密钥(U Key )，在医保服务平台门诊联网患者 就医信息共享事前预警软件系统提示下接诊医保患者。 11.3. 接诊每位医保患者前均要通过医保服务平台查询患者近期就诊信息尤其是处 方内容（深度使用率），因医保管理机构已将深度使用率作为对医师考核的重 点项目。 11.4. 严格执行首诊负责制，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理合规用药。 11.5. 认真书写病历，记录应准确、完整、及时，为患者开具的所有检查项目和用 药均须在病历上记载。 11.6. 出具的门诊诊断要准确、全面，为患者开具的所有检查项目和用药均须对应 相应的诊断。 11.7. 当需要使用大型仪器设备进行特殊检查和开具贵重药及抗生素等医保限定用 药时，要严格掌握指征和适应症。有非常规诊疗需提供说明。 11.8. 对诊疗必需的自费项目和用药，应事先与患者及家属声明，必要时在病历上 予以记录。 11.9. 统一使用医保处方，每张处方不超过 5 种药物，并按照急性病 3 天量，慢性 病 7 天量，最长不超过 2 周量的原则给药。 11.10. 遇复诊提前取药的患者，开具相同的药品，当前剩余药物数量最多为 3 天， 否则，不予开具处方。 11.11. 经鉴定登记的门诊特殊病糖尿病患者就诊，要挂门特病号，接诊医师应严格 执行《糖尿病门诊特定病种医保管理办法》，参照门特病医疗费审核智能系统 的提示合理用药。 11.12. 严格执行患者收入院标准，并核实住院病种是否在医保报销范围，无误后为 患者开具住院证，然后嘱其持医保有效证件医保卡、社保卡、身份证及住院证去住院处办理医保入院手续。 11.13. 患者因同一疾病在本院再次住院，一般需间隔 7 天以上。遇急、危、重症情 况，指导患者挂急诊号收住院。 11.14. 认真保管 U Key，保证安全使用，凡因本人原因造成的丢失和损坏需要再次领 取时，医师必须通过科室向医教部递交申请报告，经批准按成本价交费领用。 11.15. 凡医师调离科室和工作岗位，须及时向科室、医院办理 U Key 移交手续。 11.16. 新增出诊医师必须通过科室向医教部办理 U Key 领用手续。 12. 附：（二）对病区医师的管理规定 12.1. 医师