XX医院医疗保险工作管理制度.docxVIP

第 第 PAGE 330 页 共 400 页 文件类别：医疗管理文件 文件编号：YLGL－ZD－203－01 文件名称：医疗保险工作管理制度 审 核 人：董X 批 准 人：刘XX 生效日期：2021年 12 月 医疗保险工作管理制度 第一章 总 则 第一条 为了加强和规范医院医疗保险工作，依据《中华人民共和国社会保险法》 （2010 年 10 月 28 日公布，2011 年 7 月 1 日起施行）、《关于加强和规范我市基本医 疗保险工作的意见》（津政办发[2011]130 号）、《天津市基本医疗保险规定》（津政令 [2012]第 49 号）、《XX国际心血管病医院公立医院综合改革试点实施方案》（津卫医 管[2014]247 号）、《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》（津人社局发 [2014]41 号）等政策文件精神，履行《天津市社会保险医疗服务协议》，《XX国际心 血管病医院公立医院改革基本医疗保险附加协议》，《天津市大额医疗费救助服务协 议》，《天津市商业保险公司医疗定点医院合作协议》及一些外地医保、国际医保定点 医疗机构服务协议相关条款规定，结合本院实际情况，制定医疗保险工作管理制度。 第二条 医院所有医务人员应认真贯彻执行天津市城镇职工、城乡居民基本医疗 保险，城镇职工大额医疗费救助保险，城乡居民大病保险，商业医保，外地医保，国 际医保的相关政策和管理规定，为患者提供优质便捷的医疗服务，让参保人员充分享 受政府、社会、单位承担的医疗保障。 第三条 本制度适用于各类医疗保险的参保患者及提供医疗服务的各临床科室和 相关管理部门的工作人员。 第二章 基础管理 第四条 医院明确一名院级领导分管医保工作，设置医保科，配备专职人员负责 医保工作。 第五条 医院建立系统的医保工作管理制度、各项管理规定和工作人员岗位职责。 第六条 医院应在显要位置悬挂各类医保定点标牌，建立医保咨询窗口、宣传栏、 意见箱和咨询电话等服务设施。 第七条 医院的服务条件、服务内容、法人代表、地址、账号等备案信息发生变 化时，需及时向各类医保管理部门申请变更，并提供卫生行政主管部门的批件及相关 报告。 第三章 就医管理 第八条 医院遵循首诊医师负责和因病施治的原则，充分利用医保门诊信息共享 预警系统和医保管理部门医疗费智能审核系统等数据信息，指导合理检查、合理治疗、 合理用药。采 取措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者的经济负担。 第九条 医院实行实名制就医管理，医保患者就诊、住院时，相关科室工作人员 应认真核实社会保障卡、医保卡、身份证等证件的真实性。发现人、卡、证不符时， 拒绝患者享受医保待遇的要求并更正姓名。对不配合管理情节严重者，须及时向上级 医保管理部门报告并配合处理。 第十条 医院应严格执行医保患者入、出院和重症监护病房收治标准，及时向住 院患者提供《医保患者住院须知》，为患者办理《医保住院待遇资格确认书》，为符 合转诊转院条件的患者办理相关手续。患者因同一疾病在本院再次住院，一般需间隔 7 天以上，急、危、重症患者须急诊住院。对病情迁延，需长时间住院治疗的患者， 在一个住院周期满 90 天时，必须为患者办理在院出院及再住院手续。在自然年度结 束时，需按医保规定为在院患者办理跨年度住院医疗费中结手续。 第十一条 医院应按照卫生行政主管部门病案管理制度要求，为医保患者建立门 诊、住院病历，病历记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；特殊用药、检查、 治疗及非常规医疗应在病程记录中说明，并有结果分析；应做到凭据、费用清单、医 嘱、治疗单和病程记录等相符。 第十二条 参保患者享有知情同意权，医院应及时向患者提供门诊和住院费用清 单。对特殊检查、治疗，以及使用贵重药品、医保规定的适应症范围之外用药、自费 诊疗项目和医用材料等，要及时告知患者及其家属，自费项目须履行签字手续。 第十三条 医保患者在住院期间不得发生门诊医疗费用，因特殊原因须到院外定 点医疗机构进行诊疗时，需由患者的主管医师开具说明，医保科审核后患者持全额垫 付门诊医疗费相关凭据自行到辖区社保分中心办理报销手续。 第四章 目录管理 第十四条 医院应严格执行国家及本市社保部门规定的《基本医疗保险药品目录》 （《药品异名库》）和《基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施标准》（诊疗项目目 录、服务设施标准目录），简称“三目”标准。对实行“零差率”销售的药品、新调 整收费价格的医疗服务项目、“三目”外的项目要单独向社保中心备案，纳入“三目” 统一管理。对开展的新项目，要及时向社保中心提出申请并备案相关资料，待批准后 方可纳入“三目”或备案项目管理。 第十五条 医院应参照药品说明书、《中国药典》、《中国医师药师临床用药指 南》等规范，合理与优选使用中标的三目内药品。应严格执行《抗菌药物临床应用指