XX医院手术介入高风险有创操作分级管理制度.docxVIP

文件类别：麻醉及手术管理文件 文件编号：YLGL－ZD－106－04 文件名称：手术/介入高风险有创操作分级管理制度 审 核 人：董X 批 准 人：刘XX 生效日期：2021年 12 月 手术/介入高风险有创操作分级管理制度 1.目的 根据心脏及大血管手术/介入/高风险有创操作的难易程度及风险进行分级,用于 对医生手术资质认证及手术安全的管理。 2.适用范围 全院临床执业医师 3.职责 3.1.参照前卫生部下发的心胸外科手术分级目录及高风险操作项目由我院心外科及 心内科专家参与制定我院分级目录。 3.2.分级目录的修订要经过医院安全、质量委员会批准。 4.依据 前卫生部 2011 年下发的心血管心胸外科手术分级目录及高风险操作项目 5.细则 5.1.心脏及大血管手术/介入/高风险有创操作分级管理范围 5.1.1. 各类心外科以及与之相关手术 5.1.2. 麻醉相关操作 5.1.3. 心脏、血管介入诊断、治疗等有创操作项目 5.1.4. 其他高风险有创操作 5.2.分级目录制定 5.2.1. 根据卫生部下发的心血管心胸外科手术分级目录及高风险操作项目为蓝本, 结合我院执业范围制定我院《心血管心胸外科手术分级目录》、《介入及高 风险有创操作目录》 5.2.2. 在院长领导下、医教部组织专家制定和定期更新本单位的手术目录、各级医 师的权限界定标准、定期技能评价。 5.2.3. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、审 定新技术的疗效、安全性、可行性并且对疑难、新技术等特殊手术建立起相 应审批和申报程序。 第 第 PAGE 112 页 共 400 页 5.3.分级授权依据 5.3.1. 各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据 医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力 水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。每年对医师进 行一次技术能力再评价与再授权。 5.3.2. 对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门及科 主任对其技术能力、职称，依据最新手术分级进行再评价与再授权后，方可 从事手术操作。 5.4.对于开展如心脏移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术）及新开展的术式必须获 得院长批准后方可开展。 5.5.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待 并获得签字同意后方可进行。术者具备更改后术式资质则仍可继续完成手术。 当术者不具备更改后术式资质时，术者应及时请示上级医师或主任决定更换术 者或在上级医师指导下完成手术。 6.流程 手术/介入/高风险有创操作分级目录确定流程 国家卫生 国家卫生 计生委 心胸外科手术分级目录 介入/高风险有创操作分级目录 医院心血管外科手术 分级目录（讨论稿） 医教部 医院介入/高风险有创操作 分级目录（讨论稿） 专家讨论 医院质量委员会通 过分级方案 院长批准 下发执行 下发执行 7.分级目录 心脏外科手术分级目录 分级 术式 一级 中心静脉置管术 一级 大隐静脉高位结扎+剥脱术 一级 体表淋巴结摘除术 二级 半永久性颈内静脉置管术 二级 上肢血管动静脉内瘘术 二级 腹膜透析置管术 二级 心外开胸探查术 二级 肢体血管探查术 二级 血管移植术 二级 血管危象探查修复术 二级 股静脉带戒术 二级 小动脉吻合术 二级 小动脉血管移植术 二级 内镜下取大隐静脉、桡动脉 三级 二尖瓣替换术 三级 三尖瓣直视成形术 三级 三尖瓣置换术 三级 主动脉瓣置换术 三级 肺动脉瓣置换术 三级 肺动脉瓣狭窄矫治术 三级 房间隔造口术(Blabock-Hanlon 手术) 三级 房间隔缺损修补术 三级 室间隔缺损直视修补术 三级 部分型心内膜垫缺损矫治术 三级 自体血管移植动静脉内瘘术 三级 人工血管移植动静脉内瘘术 三级 卵园孔修补术 三级 三房心矫治术 三级 肺动脉环缩术 三级 动脉导管闭合术 三级 主肺动脉窗修补术 三级 先天性心脏病体肺动脉分流术 三级 主动脉窦瘤破裂修补术 三级 经胸腔镜心包活检术 三级 心包剥脱术 三级 经胸腔镜心包部分切除术 三级 心包肿瘤切除术 三级 心包开窗引流术 三级 心脏外伤修补术 三级 心内异物取出术 三级 心脏良性肿瘤摘除术 三级 心脏良性多发肿瘤摘除术 三级 左房血栓清除术 三级 左房折叠术 三级 心脏表面临时起搏器安置术 三级 心脏表面临时起搏器使用 三级 左右心室辅助泵安装术(含临时性插管) 三级 主动脉内球囊反搏置管术 三级 左右心室辅助泵安装术(含长时间转流插管) 三级 体外人工膜肺(ECOM) 三级 左右心室辅助循环 三级 体外人工膜肺(ECOM)(使用人工心肺机) 三级 连续动静脉转流术 三级 心脏术后感染伤口清创引流术 三级