临床肝移植细菌感染的预防与治疗.pptVIP

2021/1/12 技术性问题 肝动脉栓塞是引起感染的最严重的技术性问题，可以导致肝内缺血区域坏死继而开展为肝脓肿与全身性感染(SEPSIS) 其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝动脉栓塞等 2021/1/12 免疫抑制药物 是感染性并发症最重要的危险因素 现代免疫抑制药物已经有了宏大的改善与开展，其作用不仅仅在于排斥反响控制的改善，也减少全身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率 2021/1/12 免疫抑制药物 FK 506与环孢霉素相比，副作用并发症的发生率和死亡率有明显的改善 急性排斥反响的大剂量免疫抑制药物冲击治疗，可增加外源性感染和自身潜在感染的发病率。特别是使用OKT3〔抗CD3单克隆抗体〕治疗类固醇难以控制的急性排斥时，感染的程度与发生率均较常规免疫抑制药物治疗严重 2021/1/12 各种导管的使用 中心静脉导管、Swan-Ganz肺动脉导管是术后SEPSIS的常见原因 尿路感染和呼吸道感染〔肺炎〕与导尿管、气管插管的延长使用有关 外科引流管道也是导致感染的因素之一 2021/1/12 各种导管的使用 导尿管、深静脉导管、T管、腹腔引流管的放置破坏了胃肠道、呼吸道和泌尿系统的外表及黏膜非特异性屏障，直接导致了病原体的入侵和感染的发生 ——Verma A, et al .Risk factors for fungal infection in paediatric liver transplant recipients. Pediatr Transplant. 2005,9:220-225 2021/1/12 医院内环境的暴露 各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见病原体感染的一个重要原因 常见的有细菌、真菌和病毒〔乙型肝炎、丙型肝炎、CMV〕，部分严重感染可致死 2021/1/12 特殊药物 肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素，可导致机体免疫力下降，出现菌群失调与真菌感染，这是移植外科医师和ICU医师应特别注意的问题。 2021/1/12 2021/1/12 有研究说明：肝移植患者年龄大于60岁、术前肝功能C级、手术时间长、术中输血量超过1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术后感染的独立危险因素 —肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志. 1999，5〔3〕：163-166 2021/1/12 2021/1/12 肝移植感染性并发症危险因素 术前 术中 术后 呼吸道感染（肺炎）或其它局部（脏器）感染 呼吸衰竭需要机械通气 年龄60岁 使用类固醇药物 5d 中、重度低蛋白血症 重度黄疸 糖尿病 肾功能不全 使用广谱抗生素1周 胆总管空肠吻合 手术时间8 h 出血8000 ml 手术野污染 门静脉阻断 2h (无转流) 使用呼吸机72 h 肺动脉漂浮导管或/和中心静脉置管7 天 留置导尿管7天 使用广谱抗生素1周 胆汁漏 血液净化治疗 2021/1/12 感染的时间特性 大多数移植后感染发生在术后180天内 发生各类感染的时机具有一定规律 早期 (移植术后0-30天) 中期 (移植术后31-180 天) 晚期 (移植术后180天以后) 2021/1/12 早期感染 一般都是细菌或真菌感染 肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染 血行感染与深静脉导管留置时间较长有关 有病症的尿路感染较少 医源性因素在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其他病人传播给移植病人 根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊断与治疗非常重要 2021/1/12 早期肺部感染 肺部感染致病菌以阴性杆菌、MRSA较多 与气管插管、呼吸机使用、胸水、肺不张、误吸、排痰不畅有关 术前隐匿性肺部感染可致术后致死性感染 2021/1/12 早期腹部感染 以肠球菌较多，其次是耐药的阴性杆菌 腹腔感染与术前存在低蛋白血症、术后积液引流不畅以及胆瘘引起的腹膜炎、 胆道狭窄引起的胆管炎有关 2021/1/12 早期腹部感染 肝动脉、门静脉血栓形成、胆道问题等技术上的难点也易引起术后早期细菌感染 再次剖腹探查增加真菌感染的几率 肠道菌群失调和T管留置增加感染的风险 2021/1/12 中期感染 多为供体器官〔或血制品〕传播的感染、病毒复发和条件致病菌感染 CMV感染到达顶峰 爱泼斯坦-巴尔〔EB〕病毒相关的移植后淋巴细胞增殖异常〔PTLD〕和卡氏肺孢子虫肺炎〔PCP〕一般也多在这个时期开场出现 2021/1/12 后期感染 后期感染的规律性比较模糊 经常发生细菌性胆管炎的复发〔一般与胆管潜在的问题有关〕和PTLD(移植后淋巴细胞增殖异常)，需要复查病人以明确诊断和治疗 2021/1/12 谁是元凶？ 2021/1/12 感染性