脑出血规范化治疗.pptVIP

2021/1/12 体温管理 Control of hyperthermia  发热会使卒中预后恶化 亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据缺乏，各指南均未推荐常规使用。 72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。 没有治疗发热与预后关系的证据 AHA 我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。 2021/1/12 深静脉血栓形成 Management of deep-venous thrombosis ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成 推荐AHA ： 连续气压动力治疗结合弹力袜有效 〔I,B 〕 1-4天后活动较少，出血停顿后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成〔Ⅱb，B〕 抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment 推荐 AHA： 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物〔I,A〕 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物〔Ⅰ C〕 不建议预防性应用抗癫痫药物〔Ⅲ B〕 2021/1/12 止血剂的应用Acute haemostatic treatment 研究说明，发病后3~4 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后 Stroke,2006,37(6):1465-1470. 关于止血剂的选用 止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化VⅡ因子(recombinantactivated factor VⅡ, rFVⅡa) 有研究说明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效 较好的药物是rFVIIa，在ICH发病3~4 h使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。 2021/1/12 fVIIa limits haematoma enlargement 一项中等规模(n= 399)的Ⅱ期临床试验显示，在发病后最初的3小时内使用rFVIIa〔40 μm/kg, 80 μm/kg, or 160 μg/kg〕可延缓出血的进展 N Engl JMed, 2005, 352(8):777-785 2007年完成的Ⅲ期临床试验〔 Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial 〕(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄70岁，出血量60ml，脑室内出血量5ml，应用时间可获益。 不推荐常规应用rFVIIa (III,C,AHA) 2021/1/12 ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史 口服抗凝药物治疗〔OACs)并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR 常用药物 维生素K 新颖冰冻血浆 FFP 凝血酶原复合物 PCCs rFVⅡa 止血剂的应用Acute haemostatic treatment 2021/1/12 INR升高的OACs相关ICH患者 停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 rFVⅡa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少； 静脉应用维生素K rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用 止血剂的应用Acute haemostatic treatment 2021/1/12 ICH患者ICP梯度： 血肿内及周围ICP可能增高 距血肿较远的部位ICP可能正常 监测设备 置入脑本质内的光纤技术 侧脑室内导管〔VC〕 主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑本质内设备 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能 颅内压ICP的监测与治疗Management of intracranial hypertension 2021/1/12 出现以下情况应考虑ICP监测和处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 保持脑灌注压在50-70mmHg，可改善预后 目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越 颅内压ICP的监测与治疗Management of intracranial hypertension 2021/1/12 Management of intracranial hypertension 抬高床头 床头抬高30度 患者的头部应保持在中线位置 对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降 止痛和镇静 躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时，应予静脉镇静以减轻疼痛并防止颅内压升高 静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等 2021/1/12 Management of intracranial hypertension 降颅压药物:各指南均建议以高渗脱水药为主 我国指南推荐 首选20%甘露醇(125~250 ml快速静滴,每