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医保外伤证明表格范例
医保外伤证明表格范例
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医保外伤证明表格范例
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某市乡居民基本医疗保险
外伤病人伤情证明表
性
年
医保类型
□成年居民
患者姓名
龄
（打√）
□不在校未成年人
别
身份证件号码：
家庭地址
镇（乡、街道）
村（社区）
外
伤
经
过
自己保证以上状况真实，不属于交通事故、工伤事故、打斗打斗及其余应该由第三人负担的不可以列入医保报销范围的状况。如状况不实，愿肩负由此惹起的全部责任。
患者自己署名： 年 月 日
村（居）委会核真相况： 镇（乡、街道）核真相况：
经办人署名： 经办人署名：
经办人联系电话： 经办人联系电话：
（盖印） （盖印）
年 月 日 年 月 日
备注：
1、参保人员若故弄玄虚欺骗医保基金的，将按医保规定处分并依法追查其法律责任。
2、出具虚假证明的，将依法追查有关人员法律责任。
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