下壁心肌梗死相关动脉的心电图分析.ppt

辽宁医学院附属一院心研所 刘仁光 随冠造和PCI的广泛临床应用 ECG无创分析IRA已成为现实 在IRA分析中最复杂的是下壁 三支闭塞均可引起下壁心肌梗死 A 右优势 B 左优势 C 回绕型 下面看几个具体病例 例1. 男患，58岁，胸骨后压榨性疼痛3小时 图1 A Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6 ST↑，V1 —V４ST↓ 示下（后）壁、侧壁AMI。 提示左旋支闭塞 图1 B V4R — V6RST↑示右室AMI 提示右冠脉近端病变 冠造：右冠优势型近端闭塞 植入支架后证实：左室后侧支粗大，直到左室侧壁 冠 造 图 A 支 架 后 B 例2 .女患，63岁，心前区疼痛2小时入院 图2 A 房颤、频发室早（R on T）－多形室速 图2 B 转为室颤 图2 C 电除颤后，STⅡ、Ⅲ、aVF、 V6 ↑—下壁、侧壁 AMI； 虽STⅢ STⅡ,但STV3 ↓ / STⅢ↑1.2 ，且STV4R↓。 提示左旋支闭塞 冠状动脉造影 支架后 （左足位） 支架前 （右足位） 左旋支中段闭塞（左优势） 例3 .男性，55岁，持续性胸痛3天 图3A CRBBB，STV2_V6+ STⅡ、Ⅲ、aVF ↑（前壁+下壁AMI） 提示 前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面） 图3B 右胸导联无ST段抬高 图3 C 次日心电图，右束支阻滞消失 冠状动脉造影 支架前 支架后 前降支近段闭塞（回绕型） 讨 论 要 点 一 、下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现 二、 下壁心肌梗死相关动脉识别 1 、前降支闭塞 2 、右冠脉与左旋支的识别 三、 分析中应注意的问题 下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现 右冠脉的分支与供血 圆锥支：肺动脉圆锥部 窦房结动脉：窦房结和右房 右室支：右室前壁 锐缘支：右室侧壁 后降支：下壁 左室后（侧）支：左室后、下壁 房室结支：房室结、His束、左束支、左后分支 1.右冠脉闭塞致下壁MI表现 图4 下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现 右冠闭塞部位与下壁MI表现 （1）右冠脉近端（第1右室支发出前） 大面积右室（V3R－V6R）和下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）MI（右心衰，BP↓） 消减下后壁损伤引起的STV1_V3 ↓（有助与旋支鉴别) 右前ST↑ 甚至STV1_V3 ↑（而类似并前壁MI，见图5） 可影响AVN动脉（缓慢心律失常） （RMI） 图5 右冠近端闭塞:下壁+右室MI,见STV1_V3 ↑（递减）, 无QRS变化 表1 右冠脉近端闭塞引起STV1_V3 抬高与前壁心肌梗的鉴别 STV1-V3（V5）↑ QRSV1-V3 STV4R-V6R 冠状动脉造影 右冠脉近端闭塞 逐次减低 无改变 明显抬高 右冠近端闭塞 前壁AMI 明显，常V2＞V1 常有坏死型改变 无明显抬高 前降支闭塞 （2）中段闭塞（右室支发出后→十字交叉前) 右室侧壁（ V6R、 V7R）+ 下（后）壁MI 指向右下ST向量： STⅢ ↑ STⅡ ↑ STaVL、Ⅰ ↓ 左室后侧支较长（侧壁 STV6、V5 ↑） 可影响AVN动脉（缓慢心律失常） （3）远端（后降支）闭塞 下壁MI