类风湿性关节炎21867.docxVIP

类风湿性关节炎 类风湿性关节炎 （rheumatoid arthritis ）是一种以关节 滑膜炎 为特征的慢性全 身性 自身免疫性疾病 。滑膜炎持久反复发作， 可导致 关节 内软骨和骨的破坏， 关 节功能障碍， 甚至残废。血管炎 病变累及全身各个器官， 故本病又称为 类风湿病 。 发病机理 尚未完全明确，认为 RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有 HLA-DR4和 DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及 内分 泌 因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了 HLA的抗原决定 簇，使具有 HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于 HLA基因产生可携 带 T 细胞抗原受体和 免疫相关抗原 的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识 别时，便产生 T 细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。 细胞间的相互作用使 B 细胞 和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和 类风湿因子（ RF）的结果，导致 免疫复合物 形成，并沉积在滑膜组织上， 同时激活补体，产生多种过敏毒素（ C3a和 C5a趋化因子）。局部由单核细 胞、巨噬细胞产生的因子如 IL-1 、 肿瘤坏死因子 a、和白三烯 B4，能刺激 我形核 白细胞 移行进入滑膜。局部产生前列腺素 E2 的扩 血管 作用也能促进 炎症细胞 进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放 溶酶体 ，包括中性蛋白 酶和胶原酶，破坏胶原弹力 纤维 ，使滑膜表面及关节软骨受损。 RF还可见 于浸润滑膜的闪细胞， 增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内， 同时也能见到 IgG-RF 复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生 RF，使病变反应发作成为 慢性炎症 。 RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分 泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子： T 淋巴细胞 分泌出如白介素Ⅱ （IL-2 ）、IL-6 、粒细胞 - 巨噬细胞 刺激因子（ GM-CSF）、肿瘤坏死因子 a、 变异生长因子 β：来源于激活巨噬细胞的因子包括 IL-1 、肿瘤坏死因子 a、 IL-6 、GM-CSF、巨噬细胞 CSF，血小板 衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞 （成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括 IL-1 、IL-6 、GM-CSF和 巨噬细胞 CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括 滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及 RA的全身。细胞活 性物质 IL-1 和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分 解酶破坏局部软骨。 RF包括 IgG、IgA 、IgM，在全身病变的发生上起重要作用， 其中 IgG-RF 本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含 IgG 的 免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生 IgM0、IgA 型 RA。IgG-RF 又 可和含有 IgG 的免疫复合物结合、其激活补体能力较单纯含 IgG 的免疫复 合物更大。 病理改变 类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化 相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴 滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白 样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。 1. 关节腔早期变化滑膜炎， 滑膜充血、 水肿 及大量单核细胞、浆细胞、 淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜 细胞坏死 而形 成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量 γ 球蛋白的补体复合 物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。没膜炎的进一步变化 是 血管翳 形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜 绒毛 变粗大外， 并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞 也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结 合的抗原来检测出类风湿因子、γ 球蛋白或抗原抗体原合物。 血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节 软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。另外也由于血管 翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和 肌腱 中的胶原 基质 的 侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至 骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。 2. 关节外病变有类风湿性以下小结， 见于约 10%～20%病例。在受压或 摩擦部位的皮下或 骨膜 上出现类风湿性肉芽肿结节，中央是一团由坏死组 织、纤维素和含有 IgG 的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状 排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病员 肉芽肿结节出现的内脏器官中。 3. 类风湿性关节炎时脉管常受侵犯， 动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。 急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白