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休克 失血性休克 创伤失血性休克的快速识别主要是根据致伤机制、组织 低灌注临床表现以及血乳酸水平等临床指标。 01 临床表现 代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表 现，包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过 速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿 量正常或减少等。此时期血压可能正常甚至偏高。 失代偿期表现：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、 反应迟钝甚至昏迷； 口唇、黏膜发绀， 四肢湿冷， 脉搏细数， 血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。此时期 可以出现脏器功能障碍，特别是 ARDS ，甚至 MODS 。 02 量化判断方法 休克指数：休克指数 (shock index ，SI) 是脉搏 (次/min) 与收 缩压 (mmHg) 的比值，是反映血流动力学的临床指标之一， 可用于失血量粗略评估及休克程度分级。休克指数的正常值 为 0.5 ～0.8 ，休克指数增大的程度与失血量呈正相关性 (表 1) 。 综合评估法：综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统 症状等对创伤失血性休克程度进行分级。 创伤失血性休克的监测与进阶评估 01 一般监测 ①生命体征：主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。失 血性休克的发生与否及其程度取决于机体血容量丢失的量 和速度。心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现，但是 通过心率评估创伤失血性休克的同时应注意关注其他导致 患者心率增快的常见因素如疼痛、发热等。 ②尿量：尿量减少，充分补液后尿量仍＜ 0.5mL/(kg ·h) ，提 示肾脏功能受损。 ③皮肤：皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等，毛细血管充盈时 间＞ 2s ，提示外周组织低灌注。 ④神志状态：意识改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，是 反映脑低灌注的重要指标。 02 血流动力学监测对 休克患者应立即进行血流动力学监测 (表 3) 。 床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉 变异度等指标。 脉搏指数连续心排血量监测、肺动脉导管作为有创血流动力 学监测方法， 可在有条件的重症监护单元应用， 或用于复杂、 难治性休克或右室功能障碍患者。 03 实验室监测 ①血常规：动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压 积、血小板计数等，对判断失血程度、凝血情况非常重要。 ②动脉血气分析：动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸 碱平衡状态，有助于评价呼吸和循环功能。休克患者常见代 谢性酸中毒及低氧血症。创伤失血性休克者碱剩余水平是评 估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接 敏感指标，治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗。 ③动脉血乳酸：血乳酸是组织低氧的确切指标，在临床上也 被作为反映组织灌注不足的敏感指标。 血乳酸＞ 2mmol/L 的创伤失血性休克患者病死率显著升高， 住院时间明显延长。 血乳酸 2 ～4mmol/L 及＞ 4mmol/L 的患者 28d 死亡风险分别 是＜ 2mmol/L 患者的 3.27 倍和 4.87 倍。 持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及预 后评估有重要意义。 每隔 2 ～4h 动态监测血乳酸水平不仅可 排除一过性血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧 改善情况。 ④凝血功能指标：应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早 期和连续性监测，有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的 监测。 ⑤生化指标：监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指导 治疗亦十分重要。 ⑥炎症因子：炎症反应在创伤病理过程中发挥着重要作用， 可能是部分创伤并发症如脓毒症、 MODS 、高代谢、深静脉 血栓形成等的诱因。 TNF- α、IL-1 、IL-6 、CRP 等均是反映 创伤后炎症反应