人身意外伤害保险理赔案例.docx

人身意外损害保险理赔案例 李某投保了人身意外损害保险，同时附加了意外损害医疗保险。一天，李某因支气管发 炎，去医院求治。医院依据医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院 全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。 李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受 疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外损害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外损害 险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应担当给付保险金的责任;另一种意见是， 尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人 来说均属突然的意外大事，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过 敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因 疾病导致死亡。既然如此，排解了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以 保险人应依据人身意外损害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 案情分析： 首先，就“意外损害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体患病猛烈损害的客观大事。结合本案，对于被保险人来说，医院依据医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但到底何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该大事对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，明显被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外损害”的定义。 再者，就“意外损害”的因果关系而言，只有当意外损害与死亡、残废之间存在因果关 系时，即意外损害是死亡或残废的直接缘由或近因时，才构成保险责任。本案中，假如被保 险人当时使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但 由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提 下发生了悲剧。很明显，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接缘由，也是意外损害的 缘由。这是由于，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的 人，这种过敏反应是一种疾病。假如青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排解法，可以得出 结论，即被保险人的死亡，确定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致 死亡，符合“意外损害”的因果关系。 其三，从保险条款的有关规定来看，今年 5 月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外损害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保 险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此缘由导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。假如我们从反面来理解这一规定，即 被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要担当给付保险金的责任 呢?毫无疑问，答案应当是确定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应担当抢救期间 的医疗费用。 1 以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结 合本案例，由于被保险人投保的人身意外损害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注 射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，假如受益人依据被保险人 遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金 的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。 旅游意外损害保险理赔案例 2009 年 7 月 30 日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年 8 月 19 日，旅行社与保险公司签订旅游平安意外损害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外损害保险 30 万元、附加险旅游平安意外医疗险 10 万元。 9 月 20 日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被支配入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨 5 点左右，钱某的妻子发觉钱某从酒店十八层跌落，将其