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______________________________________________________________________________________________________________ 特殊儿童语言与沟通发展评估表 1.学生姓名 :___________ 性别 : 口男 口女 家中兄弟姐妹数 :_________ 2. 出生年月日 :__________年_____月____ 日,实足年龄 :____岁_____个月 3. 残疾类别 : 口 自闭症 口 智障 口 唐氏 口 脑瘫 口 发育迟缓 4. 教育经历 : 口家教( 口自教口他教 ) 口普幼( 口 大 口 中 口 小) 口 学前康复机构 (名称：______________ _) 口 随班就读 (学校：_______________ _) 口 特教学校 (学校：________________ ) 5. 父母接受教育程度 :父亲 : 口 不识字 口 小学 口 初中 口 高中(中专) 口 专科 口 本科 口 研究生以上 母亲 : 口 不识字 口 小学 口 初中 口 高中(中专) 口 专科 口 本科 口 研究生以上 6. 父母职业 :父亲 :__________工作单位 :_________________ 联系电话 :_________ 母亲 :__________工作单位 :_____________ 联系电话 :_________ 家庭住址 : 7. 有无口语 : 口 无 口 有( 口 言语不清晰口 不能及时仿说口不能对话 ) 8. 语言理解能力 : 口 名词___个(实物___个, 图片____个，汉字 个) 口 动词___个 (实景___个,图片____个，汉字 个) 口 形容词 __个(实景___个 ,图片____个，汉字 个 ) 口 句子 ( 口 能执行一步指令 口能执行二步指令 口能听懂“和”字句口能听 懂日常生活、活动、学习中的简单常用疑问句、口能理解常用的否定句、是字句 9. 口语表达 :仿说 : 口 字母 口 字 口 词( 口叠音词 口双音词 口三音词 ) 口词组 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 口 句子 ( 口 三音词句 口四音词以上句子 ) 口 含修饰词句子 口“和”字句、“把” 字句 口 复句 ) 对话 : A: 口 用单词回答 口 用词组回答 口用完整句子回答 B: 能对答的问题 : 口 这(那 )是什么 ? 口 做 (干)什么 ? 口 谁? 口 在哪里 ? 口 什么时候 ? 口 怎么样 ? 口 是不是 ? 口 有没有 ? 口 是(有 )吗? 口 吃(走.要…… )不吃 (走 .要… ..) ？口吃 (要.走… .)吗? 口 这些都是什么？ 口:选择性疑问句 口:为什么 ? 口:复杂问句 C:能主题对答 : （3 个以上回合） 口针对一件物品 口针对一