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江西省赣州卫生学校 23.有受伤的危险 护理措施：1. 向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。 2. 教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。 3. 将病人的常用物品置于易拿取的地方。 4. 保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。 5. 协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。 6. 病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。 7. 对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。 8. 为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。 9. 给病人加床档、防止坠床。 10. 给病人运用保护性约束。 11. 督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。 12. 功能锻炼时，行走、站立13. 观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14. 病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。练习时间为 次/日， 分/次。 学习文档 江西省赣州卫生学校 24.有窒息的危险 定义： 诊断依据： 预期目标： 学习文档 江西省赣州卫生学校 24.有窒息的危险 相关因素： 护理措施： 学习文档 25.疼痛 定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。 诊断依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。 相关因素：1. 与组织创伤有关。 2. 与组织炎症有关。 3. 与组织缺血、缺氧有关。 4. 与体位不适有关。 5. 与卧床过久有关。 6. 与局部受压有关。 7. 与化学物质刺激有关。 8. 与晚期癌症有关。 预期目标：1. 主诉疼痛消除或减轻。 2. 能运用有效方法消除或减轻疼痛。 江西省赣州卫生学校 学习文档 江西省赣州卫生学校 25.疼痛 护理措施：1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3. 调整舒适的体位。 4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6. 精神安慰和心理疏导。 7. 指导病人应用松驰疗法。 学习文档 江西省赣州卫生学校 8.焦虑 护理措施：1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。 2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 3. 允许病人来回踱步苛哭泣。 4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。 5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。 6. 创造安静、无刺激的环境。 7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。 11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 学习文档 江西省赣州卫生学校 9.营养失调：高于机体需要量 定义：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 主要依据：①形体改变(超重或肥胖)；②按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%；③不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯。 次要依据：①把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等②代谢紊乱③活动量少 学习文档 江西省赣州卫生学校 9.营养失调：高于机体需要量 预期目标：①病人能叙述减轻体重的主要措施。②病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。③病人能认识到体重过重的危险。④病人开始执行锻炼计划。⑤病人体重有下降趋势。 护理措施：①与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。②讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。③与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。④指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。⑤鼓励病人实施减轻体重的行为。 学习文档 江西省赣州卫生学校 10.营养失调：低于机体需要量 定义：非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 主要依据：①形体改变；②按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多；③肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。 次要依据：①不能获得足够的食物。②有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食。③各种引起厌恶进食的患者。④不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍。⑤缺乏饮食知识。⑥典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。 学习文档 江西省赣州卫生学校 10.营养失调：低于机体需要量