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产科病历书写及检查方法 一、目的要求 （一）学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。 （二）学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。 （三）掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。 二、内容 采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或 插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容： 1 ．— 般情况： 包括姓名、年龄、职业（毒物接触）等同内科病历要求。 2 ．主诉： 患者就诊、或住院的主要原因 (症状、时间 ) 。 3 ．现病史： 产科主要症状及问病史中应注意之要点： 常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致 畸因素，胎动时间，早孕期有 B 超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否 定期产科保健、血压、糖筛、 B 超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体 重增加。特别注意以下症状： (1) 腹痛： 发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状， 有无诱因等。 (2) 阴道出血： 发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。 (3) 阴道流水： 诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。 （4 ）血压升高： 诱因、伴随症状，诊疗经过。 （5 ）血糖升高： 饮食习惯、运动、诊疗经过。 4 ．既往史： 过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。手术史 5 ．月经婚育史： 初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月 产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、 是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。 6.个人史、家族史 ：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。 （二）体格检查： 1 ．一般检查： 血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高；发育、营养、及精神状态，注意 步态、身高，身材矮小（ 145cm ）常伴骨盆狭窄；心脏；脊柱及四肢有无畸形；乳房发育， 乳头大小及有无凹陷；下肢有无水肿；体重，妊娠晚期每周增加不应超过 500g 。 2 ．产科检查： 包括腹部四段触诊检查、骨盆测量、阴道检查、肛门指诊。 （1）．腹部检查： 孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，使腹 肌放松。医师站在孕妇右侧进行检查。 视诊 ：注意腹形和大小。腹部过大、宫底过高 / 腹部过小、宫底过低代表什么？ 尖腹或悬垂腹提示什么？ 触诊： 手测宫底高度，软尺测宫高及腹围。四段触诊检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎 方位及先露是否衔接。前 3 步手法医师面向孕妇，第 4 步手法，医师面向孕妇足端。 第一步手法： 医师两手置于宫底，测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否相符。然后两 手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部位。胎头和胎臀触诊特点是什么？ 第二步手法 ：医师两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替从 上到下进行。如何分辨胎背和胎儿肢体？ 第三步手法 ：医师右手拇指与其余 4 指分开， 置于耻骨联合上方握住胎先露部， 进一步查 清是胎头或胎臀，然后左右推动判断是否衔接。判断衔接的标准？ 第四部手法： 医师面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进 一步核对胎先露的判断是否正确，并确定入盆程度。 听诊： 胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁听得最清楚。 （2 ）骨盆测量 外测量： 间接判断骨盆大小及性状。 ①髂棘间径： 孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常 23-26cm ②髂嵴间径： 孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴最宽点外缘距离，正常 25-28cm 。 ③骶耻外径： 孕妇左侧卧位，右腿伸直