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、消防安全检查申报表 、消防安全检查申报表 PAGE / NUMPAGES 、消防安全检查申报表 消防安全检查申报表 申请人（印章）： 填表日期： 年 月 日 场所名称 法定代表人/ 主要负责人 地 址 建筑构造 场 所 使用层数 建筑面积 （地上 / 地下） 联 系 人 联系电话 □公共娱乐场所： □ 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □ 舞厅、卡拉ＯＫ厅等 歌舞娱乐场所 □拥有娱乐功能的夜总会、 音乐茶座和餐饮场所□游艺、游 场所性质乐场所 □保龄球馆、 旱冰场、 桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其 他 □旅馆、饭馆 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □礼堂 □其余 场所所在 建筑状况 消防查收 存案 状况  名称 建筑层数 （地上/ 地下） □依法经过消防查收文 号： □依法进行完工查收消防存案文 号： 其余状况：  建筑面积 建筑高度 现有消防设备： □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □机械防烟系统 □机械排烟系统 □消防控制室 □室内消火栓 □室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 □应急照明 □分散指示标记 □其余消防设备： □安全出口 数目： □灭火器种类、型号和数目： 其余需要说明的状况： 说明 本表合用于民众齐集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。 申请人应照实填写，内容正确、完好，并对提交资料的真切性、完好性负责，不得虚假、假造或假造事实，不然将担当相应的法律结果。 填写应使用钢笔和可以长久保持笔迹的墨水或打印，笔迹清楚，文面整齐，不得涂改。 申报表应由申报单位加盖章章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人署名。 文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 “建筑构造”填写木构造、砖木构造、砖混构造、钢筋混凝土、钢构造等种类。“使用层数”填写场所实质使用建筑楼层号。 “场所所在建筑状况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所单独使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。 “其余需要说明的状况”填写附送的资料目录及其余状况；场所使用多栋建筑的，在此处逐个说明。 申请消防安全检查，应同时提交以下资料： 1）营业执照或工商行政管理机关出具的公司名称早先批准通知书； 2）依法获得的建设工程消防查收或完工查收消防存案的法律文书； 3）消防安全制度、灭火和应急分散方案、场所平面部署图; 4）职工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员获得的消防行业特有工种职业资格证书； 5）法律、行政法例规定的其余资料。 依据《建设工程消防监察管理规定》不需要进行完工查收消防存案的民众齐集 场所申请消防安全检查的，还应提交以下资料： 1）场所室内装饰消防设计施工图； 2）消防产质量量合格证明文件； 3）装饰资料防火性能切合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。 提交的资料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或依据 A4 型纸的规格装订，其 中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人署名确认并注明天期，并由公安机关消防机构受理人员现场查对复印件与原件能否一致。