道路危险货物运输经营业户审验申请表范文.pdfVIP

道路危险货物运输 经营业户审验申请表 （20 年度） 填报说明： 本表由道路危险货物运输经营业户填写， 并同时提供相关材料， 报送管辖道路运输管 理部门审核。 一、申请人基本信息： 业户名称 (盖章 )： 经营许可证号 单位电话 负责人姓名 手机 经办人 手机 注册地址 经营地址 邮编 营业执照号 注册资本 万元 经济类型 年营业收入 万元，职工总人数 持从业资格证人数 危险货物运输车辆总数 辆，其中：牵引车 辆，挂车辆 辆 经营范围： (请在□打“√”并在 注明项别，不注的视为无 ) 第 1 类: 爆炸品□ 第2 类:气体□ 第 3 类:易燃液体□ 第4 类:易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质 □ 第5 类：氧化性物质和有机过氧化物□ 第6 类：毒害品和感染性物品□ 第7 类:放射性物质□ 第8 类:腐蚀性物质□ 第 9 类:杂项危险物质和物品□ 二、提供材料： 1 、道路危险货物运输车辆信息表（ 见附件一 ）； 2 、道路危险货物运输持证人员信息表（ 见附件二 ）； 3 、设施、设备信息表（ 见附件三 ）； 4 、道路危险货物运输经营许可证（正、副本）原件及工商营业执照副本复印件； 5 、本单位上年度运输管理方面数据 (运量 (吨) 、周转量，从业人员培训情况：培训人数、 次数，违章车辆数、运输安全事故发生数 ) 6 、当前月份前 12 个月内的安全生产情况报告； 7 、办公场经营场地、停车场地、专用停车区域土地所有权证或租赁合同，出租方土地所 有权证复印件和安全防护、环境保护、消防设施设备证明材料 (租赁场地的出租方应出具承租 方办公场所使用、危险货物运输车辆停放状况证明材料，并经管辖部门审核 )； 8 、企业主要负责人和安全生产管理人员持有安监部门核发的在审验有效期内 《安全资格 证书》； 9 、有关安全生产管理制度文本； 10 、非经营性道路危险货物运输单位除提供上述资料外还应提供： （1 ）省级以上安全生产监督管理部门颁发的《危险化学品登记证》 ； （2 ）能证明科研、军工、通用民航等企事业单位性质或者业务范围的有关材料； （3 ）特殊运输需求的说明材料。 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉，如此表及其它相关材料中存在虚假信息，我取得的道路危险货物运输许可将被 撤销，并承担由此产生的法律后果。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路危险货物运输法规、规 章的规定。 负责人签名： 负责人职位： 年 月 日 道路危险货物运输业户资质审验承诺 我承诺： 1、认真学习并严格遵守国家相关法律法规； 2 、建立健全并落实企业各项安全管理规章制度； 3 、道路危险货物运输车辆为本单位自有专用车辆，在“车辆资产、 劳动关系、经营调度、财务结算”上