病历书写与临床思维.pptVIP

2020/11/3 体格检查 心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。未见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下所示。右（cm）? ?? ?? ?肋间? ?? ?? ?? ?? ? 左（cm）2? ?? ?? ?? ?? ? Ⅱ? ?? ?? ?? ?? ?? ???54? ?? ?? ?? ?? ? Ⅲ? ?? ?? ?? ?? ?? ? 7.55? ?? ?? ?? ?? ? Ⅳ? ?? ?? ?? ?? ?? ? 9.5/? ?? ?? ?? ?? ? Ⅴ? ?? ?? ?? ?? ?? ???11 锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向两侧扩大。 2020/11/3 体格检查 听诊：心率100次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，脉率89次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。 2020/11/3 体格检查 腹部望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。 2020/11/3 体格检查 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。脊柱四肢： 无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。 2020/11/3 体格检查 神经系统: 双侧肢体肌力Ⅴ级。双侧肌张力对称正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射（＋＋）。浅反射对称正常。共济失调征阴性。克匿格氏、布氏征阴性。巴彬斯基征阴性。 2020/11/3 问题 现病史询问的要点有哪些？ 双手肝脏触诊法的方法与内容？ 2020/11/3 实验室检查 血常规：RBC 3.96× 1012/L, Hb 108 g/L, WBC 13.5 × 109/L, N 0.82, L 0.18.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（+），糖（-），镜检白细胞3～5/HP,透明管型0～1/HP 2020/11/3 摘要  患者杨**，女，34岁，农民，因劳累后心悸，气促7年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近4天出现下肢水肿，于1994年3月23曰入院，此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：T38 0C，P 89次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率100次/ min,节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，脉搏短绌。两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞 3.96×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 13.5×109/L, N 0.82,??L 0.18,尿常规蛋白（+），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。 2020/11/3 初步诊断1．? ?? ?? ?? ?风湿性心脏病、二尖瓣区第二音亢进，心脏扩大心房纤颤，心功能IV级2．? ?? ?? ?? ?肺部感染3．? ?? ?? ?? ?慢性扁桃体炎 ?? ?? ?? ?? ?? ? 医师签名： 2020/11/3   记录日期2007年8月1日  病史陈述者 患者本人 入 院 记 录 2020/11/3 患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2007年8月1日11：20急诊入院。 患者末次月经2006年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药（佩尔地平40mg，3次/日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日