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新冠疫苗预防接种授权委托书
委托人： ，身份证号： ，系受种者的监护人。
□父亲 □母亲
受托人： ，身份证号： ，系受种者的
□祖父母 □外祖父母 □成年兄弟姐妹
□其他亲属 □学校老师 □其它人员
受种者： ，身份证号码： 。 委托事项：代理委托人行使受种者在预防接种过程中
的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围
包含但不限于《知情同意书》 ，以受委托人实际签署的文件为准）。
委托人（签字） ： 受托人（签字） ：
日期： 日期：
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