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脓毒症的诊治思路 (2013) 内容提要 一、 概述 二、 脓毒症的基本诊断 三、 脓毒症的病理生理 四、 并发症 五、 治疗措施 一、 概述 定义：脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS ),临床上证实有细菌存在或有高度可疑感 染灶。虽然脓毒症是由感染引起， 但是一旦发生后， 其发生发展遵循其自身的病 理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。 脓毒症发生率高，全球每年有超过 1800万严重脓毒症病例，美国每年有 75 万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年 1.5%?8.0%的速度上升。脓毒症的病 情凶险，病死率高，全球每天约 14,000人死于其并发症，美国每年约 21.5万人 死亡。据国外流行病学调查显示， 脓毒症的病死率已经超过心肌梗死， 成为重症 监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。 近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支 持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达 30%?70%。脓毒症治疗花费 高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量， 已经对人类健康造成巨大威胁。 因此，2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒 症战役” (surviving sepsis campain, SSQ , 2002年欧美国家多个组织共同发起并 签署“巴塞罗那宣言”， 并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不 断更新脓毒症治疗指南即 SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施， 降低脓毒症的死 忙率。SSC指南于2003年第一次制定，后于 2008年再次修订 。2012年再次进行修订。 二、 脓毒症的基本诊断 （一） 、SIRS的诊断，如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有 SIRS 的存在。 （1） 体温 38C或 v 36C； （2） 心率 90bpm; （3） 呼吸频率 20bpm,或 PaCO2 32mmHg ; （4） 日细胞 12000/mm 3或 4000/mm 3,或幼稚型细胞 10%。 （二） 、脓毒症诊断标准 1、一般指标：①发热 （T38.3 C）；②低体温（T36 C ）；③心率90bpm ;④ 气促30bpm ;⑤点识改变；⑥明显水肿或液体正平衡 20ml/kg超过24小时；⑦ 高血糖症（血糖 120mg/dl），无糖尿病史。 2 .炎症指标：①日细胞增多（WBC12X 109/L）;②日细胞减少 （WBC 4 X l0L）;③日细胞正常杆状核 10% ;④血浆C反应蛋日 正常值2个 标准差；⑤降钙素原 正常值2个标准差。 血流动力学指标：①低血压（收缩压 90mmHg ,平均动称压70mmHg或 成人收缩压下降40mmHg ,或按年龄下降2个标准差）；②混合静脉血氧饱和 度 70%③心排指数 3.5L.min-1.m-2。 器官功能障碍参数：①低氧血症 （氧合指数Pa02 /Fi0 2300）;②急性少尿 （尿量 0. 5ml.kg-l. h-1）;③肌酊增加 0.5mg/dl ;④凝血异常（INR1.5 或 APTT 60秒）；⑤腹胀 （肠鸣音消失）；⑥血小板减少 （PLT10万/ml）;⑦高胆红素血症 （总胆红 素 4mg/L）。 组织灌流参数：①高乳酸血症 （ 3mmoL/L）;②毛细血管再充盈时间延长 或皮肤出现花斑。 （三） 、脓毒症临床类型 脓毒症：感染+SIRS 脓毒症休克：感染 +SIRS +低血压和组织灌注异常 重症脓毒症：感染 +SIRS +器官功能障碍、低灌注或低血压。 （四） 、鉴别诊断 感染和其他严重病理损伤均能导致机体发生 SIRS免疫和凝功能紊乱，因 此脓毒症和SIRS导致的免疫和凝血功能紊乱的鉴别诊断就显得十分重要，其诊 断直接关系到治疗原则的确定， 存在以下情况应考虑脓毒症并给予积极抗感染治 疗。 存在感染的症状体征，如：发热、寒战，咳嗽、咳痰，尿路激征，腹痛、 恶心、呕吐、腹泻，深静脉置管皮肤周围红肿、渗出，伤口红肿、渗出、化脓， 胸痛、咳吐腥臭脓痰等。 实验室检验存在感染证据，如：血常规白细胞异常升高或降低，淋巴细 胞升高；C反应蛋白定量异常升高；前降钙素原异常升高；中性粒细胞碱性磷酸 酶染色阳性，评分升高等。 影像学发现感染证据。 脓毒症有明确的感染灶存在，比如呼吸道、尿路、消化道、胸、腹腔、 手术伤口、深静脉置管、外伤伤口等 病理学或病原学检查证实感染存在。 三、脓毒症的病理生理 脓毒症病理生理机制非常复杂，与机体多系统、多器官病理生理改变有关， 涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列问题。 感染一免疫一炎症反应 细菌学研究表明，内毒素、外毒素的产生是革兰阴性或阳性杆菌感染的 重要标志