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脓毒症休克：容量治疗的起点和终点 山东省中医院ICU 范开亮 容量监测治疗：ICU永远的主量管复苏终点容量反应性2005过度复苏2010由血流动力学 到组织氧代谢复苏需要 早期、充分判断输液是否能有效提高心输 容量监测治疗：ICU永远的主题 2001 2012 容量管 复苏终点 容量反应性 2005 过度复苏 2010 由血流动力学 到组织氧代谢 复苏需要 早期、充分 判断输液是否能有效提高心输 wL.出量.9 血流动力学监测 ■ 的整合 容量管理的阶 段性 早期：毛细血管渗漏 Sepsis IL- induction IL-6 IL-1 尽早复苏：起点？ 2、 充分复苏：复苏终点? 3 .避免过量复苏 UOAeEEB-M-LI一 TNF 及时脱水：起点？ 充分脱水：终点? 3 ,避免过量脱水 IL-10 TGFp IL-13 lb 后期：第3间隙水分大量回吸收 如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性? 临床指标: 血压、心率、皮肤弹性、尿量 压力指标: 中心静脉压、肺动脉楔嵌压 容量指标: 左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量 容量反应性指标: PPV\SW,PLR,快速补液试验 微循环及组织氧代谢指标 微循环及组织氧代谢指标 IIIOPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 III SaO2x SvO2、StO2、Pcv-aCO2 Three windows 意识 尿量 皮肤：花斑、温度 qSOFA Box 4, qSOFA (Quick SOFA) Criteria Respiratory rate a：22/miin Altered mentation Systolic blood pressure Ml 00 mm Hg qSOFA ScVO2 (vs ScVO2) P(a-v)CO2 只代表组织流量，与C。、BP无关 容量反应性 液体负荷试验 下腔静脉宽度、变异率 2004 SSC指南 6小时 bundle 乳酸测定 血培养 抗生素 EGDT:早期、充分、达标 (CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%) rtcmeve ceini di vcnuub UAygen bdtur diiun )oi 之 * Achieving a mixed venous oxygen saturation (Sv02)of 65% is an acceptable alternative. 2012 SSC指南的初始复苏目标 A. Initial Resuscitation 初始复苏及复苏目标 L Protocoled quantitative resuscitation of patients with sepsis- induced tissue hy 止 c VP on persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration 2 4 mmol/L) Central venous pressure 8-12 mm Hg Mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg Urine output a 0.5 mL/kg/hr Central venous (superio「vena cava) or mixed venous oxygen saturation 7( . Lactate 2. In patients with elevated lactate levels targeting resuscitation to normalize lac心~ 七心火 *, ? MAP ? UO ?:?ScvO2/SvO2 Crit Care Med 201 3; 41 :580-637 厂1??十■厂ASmith and Perner Criticaf 厂1??十■厂A 早期充分复苏降低休克患者死亡率 Higher vs. lower fluid volume for septic shock: clinical characteristics and outcome in unselected patients in a prospective, multicenter cohort Soren HI Smith and Anders Perner* Tiable 2 Characteristics dependent on flutd volume in the ICU in the first day and the first 3 days of shock in consecutive ICU patients with septic shock Day 1r n