《中医外科学》课件 细目一 概论.pptVIP

细目一 肛门直肠疾病 1.局部解剖与生理 2.病因病机和辨证 3.检查和治疗 概 论 一、解剖概要 肛门直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。 直肠起源于内胚层，而肛管则起于外胚层形成的原肛，由于两者起源不同，所以在血液供应、神经支配，内衬上皮上也各有不同。 故齿线作为其分界，是临床上重要的标志。 直肠 一长：直肠上端在第二骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，终于齿线与肛管相接，全长约12cm。 二曲：直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲，同时由于直肠腔的大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前部向前膨出，与肛管几乎成直角形成会阴曲。此二曲为乙状结肠镜检查时必须注意的解剖点。 三段：肠管上1/3前面与两侧为腹膜所遮盖，中1/3前面腹膜向前反折为直肠子宫陷凹，直肠下1/3完全在腹膜之外。 四瓣：肠壁肌层与结肠相同，在下部肥厚成肛门内括约肌。直肠粘膜较厚，有3个半月形的皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣。肛门瓣。 肛管 外科肛管与解肛管：肛管长约3cm，其外端为肛门，上端与直肠相接，周围有内、外括约肌环绕。 直肠柱与肛门瓣：肛管的表面覆以肛管皮肤，在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈6-10个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣； 肛隐窝与肛腺：肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，成为隐窝或窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状，一般在粘膜下，但部分分支可穿过肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染化脓有关。 齿状线与肛乳突：上述结构使直肠粘膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的界线，称为齿线。齿线上有2-6个三角形乳头状的突起，称为肛乳突。 肛门括约肌 皮下部：是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，成为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时被切断，不致引起大便失禁。 浅部：位于皮下层的外上方，后部与尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。 深部：外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。 肛门括约肌分为内括约肌与外括约肌。 外括约肌：皮下部、浅部和深部。 肛门括约肌 内括约肌：为不随意肌，是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分，围绕肛管的上2/3。 肛管直肠环：？外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。此环如手术时被切断，即可引起肛门失禁。 肛门直肠周围间隙 肛门直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织，容易感染，发生脓肿。 盆腔直肠间隙：两个，位于肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁。 直肠后间隙：一个，位于直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。 坐骨直肠窝：两个，在肛管的两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方，感染时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝，形成“蹄铁形”脓肿。 肛门直肠动脉 肛门直肠的血液来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉四支动脉供应。 直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。 直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定的规律。 肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。 骶中动脉是腹主动脉的连接分支一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。 静脉回流 与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界。 齿线上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛），分布在右前、右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，纳入脾静脉、门静脉。 齿线下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛），汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流。 静脉回流 直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔出血”不宜手术结扎。 淋巴回流 上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向（1）向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结。（2）向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结；最后至髂内淋巴结。（3）向下至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。 下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经过吻合支可以相通。 淋巴回流 神经支配 直肠受交感、副交感神经支配，属于植物神经系统。 肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支，分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮