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体质检测表 姓名 年龄 性别 男□ 女□ 检测日期 地址 联系电话 体质分类 阴虚体质 阳虚体质 痰湿体质 气虚体质 正常体质 在符合处画√ 咽干口燥□ 心烦失眠□ 潮热盗汗□ 畏寒肢冷□ 精神萎靡□ 倦卧嗜睡□ 痰多而咯□ 胸脘痞闷□ 食少口腻□ 神疲乏力□ 少气懒言□ 活动时加重□ 体壮力强□ 不怕冷热□ 胃口好□ 大便好□ 小便好□ 口微干□ 精神好□ 气色好□ 在符合处画√ 形体消瘦□ 头晕眼花□ 大便干结□ 尿少色黄□ 五心烦热□ 饮不解渴□ 喜冷饮□ 耳聋□ 耳鸣□ 眼干眼涩□ 视觉模糊□ 口淡不渴□ 小便清长□ 夜尿清长□ 喜热饮□ 大便溏薄□ 自汗□ 毛发易落□ 身体虚弱□ 浑身无力□ 易感冒□ 咳嗽痰多□ 痰稠□ 色白□ 身体困重□ 食欲不振□ 恶心□ 呕吐□ 眩晕□ 大便溏薄□ 语言低微□ 头晕目眩□ 自汗□ 手足易麻□ 心慌健忘□ 动则汗出□ 体抗力差□ 便秘□ 身体症状在符合处画√ 1心脑血管方面：高血压□ 高血脂□ 高血糖□ 血粘度高□ 胸闷□ 心慌□ 心悸□ 心律不齐□ 心率过速□ 心动过缓□ 头痛□ 头晕□ 手脚麻木□ 心绞痛□ 脑中风后遗症□ 腔隙性脑梗□ 2泌尿系统方面：尿频尿急□ 夜尿多□ 尿分叉□ 尿等待□ 尿潴留□ 尿不尽□ 尿失禁□ 前列腺增生□ 前列腺炎□ 前列腺钙化□ 3骨关节方面：颈椎病□ 肩周炎□滑膜炎□腰间盘突出□ 腰间盘脱出□ 股骨头坏死□ 膝关节骨刺□ 风湿性关节炎□ 类风湿性关节炎□ 4其他病症：甲亢□ 甲状腺结节□ 脂肪肝□ 肝囊肿□ 肝脏血管瘤□ 胆结石□ 胆囊炎□ 胆囊多发息肉□ 胃病□ 肾结石□ 肾囊肿□ 静脉曲张□ 脉管炎□ 肿瘤□ 支气管哮喘□ 自我判断 1开朗平和 2 急躁易爆 3沉静内向 4喜静懒言 5体胖 6 体瘦 客服电话： 联系人：