参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表.docxVIP

附件 1 参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表 姓 名性别 姓 名 性别 年龄 身份证号 参保属地 市 区（县、市） 参保类别 □ 职工医保 □ 居民医保 其他 家庭住址 联系电话 国谈药定点 国谈药定点 医疗机构 零售药店 申请人（患者本人）签字 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 申请使用国谈药名称 是否单独支付 药品 □ 是 □ 否 申请依据： 是否符合医保限定支付范围： □ 是 □ 否 国谈药定点 治疗方案（用法用量） ： 医疗机构 意见 复查评估周期： 下一次复查评估日期： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 医保经办机构经办人： 年 月 日注： 1、本表一式两份，医保经办机构、国谈药定点医疗机构各持一份。 2、备案需提供的材料：本申请表、疾病证明材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等） 。