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. . . . . . 护理查房 护理查房 ——superwoman 体格检查、实验室及器械检查 总结与评价 目 录 姓名:陈朝殿 床号:1 住院号:638315 性别:男 年龄:87岁 职业:退(离)休人员 民族:汉族 基本资料 主 诉:发热、腹痛伴恶心呕吐十小时 现病史:患者十小时前无明显诱因下出现畏寒发热,自测体温为39.5℃,同时感有腹痛,腹痛以右上腹为主,持续发作,进行性加重,出现恶心呕吐一次,为胃内容物,家属自行购买“胃药”(具体不详),服用后效果不佳,患者仍然反复发热,有腹痛,遂来我院急诊,查胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能,肠腔散有积气。B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张,脾、双肾未见明显异常;全腹部CT(平扫+增强)示:胆囊炎、胆石症,胆总管下段结石伴胆系扩张,肝囊肿,左肾囊肿,急诊予抗感染、退热、补液等治疗,但患者仍有腹痛,急诊拟“急性胆囊炎”收住入院进一步诊治。 基本资料 既往史:既往体质一般,否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史,今年四月份曾因“急性胆囊炎、胆总管扩张”在我院阳湖院区住院诊治,经抗感染等治疗后好转出院;否认手术及外伤史,无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 基本资料 体格检查 体温 38.5 ℃ 脉搏 109次/分 呼吸25次/分 血压 103/76mmHg 神清,精神萎,发育正常,营养一般,平车推入病房,查体合作。皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑,全身浅表淋巴结未及肿大,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射灵敏。 体格检查 口唇不绀, 咽无充血,扁桃体不肿大,颈软,气管居中,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性罗音,心界不扩大,心率:109次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部饱满,右上腹有轻度压痛,无反跳痛,墨菲氏征(+),腹部叩诊鼓音,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,无移动性浊音,四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射未引出。 体格检查 胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能,肠腔散在积气 B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张,脾、双肾未见明显异常 血常规:白细胞:7.89×109/L,N:97.11%,血红蛋白:146g/L,血小板:136×109/L 急诊肝功能:总胆红素:59.8umol/L,结合胆红素:30.80umol/L,非结合胆红素29.0umol/L,白蛋白:49.9g/L,ALT:122.0U/L,r-GTT:307.0U/L,血淀粉酶:184.90U/L 全腹部CT(平扫+增强)示胆囊炎,胆石症,胆总管下段结石伴胆系扩张,肝囊肿,左肾囊肿 实验室及器械检查 胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。 发病机制:胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子,分泌大量的黏液糖蛋白,促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低,胆囊内胆汁瘀滞,也利于结石的形成。 疾病介绍 急性胆囊炎的致病因素包括: 胆囊管梗阻,80%人由胆囊结石引起,其他如蛔虫或胆囊管扭曲等。结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈,直接损伤粘膜,以致胆汁排出受阻,胆汁淤滞、浓缩;高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性,引起细胞损害,加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死 细菌感染:细菌通过胆道逆行进入胆囊,或经血液循环或淋巴途径进入,在胆汁流出不畅时造成感染。 创伤或化学刺激,如较大的手术,胰液反流入胆囊等。 疾病介绍 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 临床表现: 症状:急性胆囊炎的发作有较典型的过程。起病常在饱餐,进食油腻食物后,或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛,疼痛常放射至右肩或右背部,伴恶心,呕吐,厌食等,病情重的还有畏寒和发热,部分病人还有轻度黄疸。 体征:右上腹有不同程度的压痛,反跳痛和肌紧张。墨菲氏征阳性是急性胆囊炎的典型体征(将左手压于右上肋缘下,嘱病人腹式呼吸,如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性),可在右上腹触及肿大而触痛的胆囊。 疾病介绍 疾病介绍 疾病介绍 1、疼痛 与胆囊痉挛、炎症反应有关 目标:疼痛减轻 措施:1.疼痛发作时,协助患者舒适卧位,如右侧静卧,减轻不适,安抚病人,分散其注意力,使用床栏,防止患者坠床或受伤。 2.指导病人进行有节律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的目的。? 3.遵医嘱使用改解痉镇痛药物,并观察其用药时间,效果并记录。 4.遵医嘱使用抗炎,利胆,抑酸药物对症支持治疗。 5.进行护理操作时动作轻柔、迅速,避免给病人带来
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