神经内科专科疾病分级护理标准(word文档).docVIP

专 科 疾 病 分 级 护 理 标 准 神经内科 2015年6月 第3次订正 目 录 第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级（ 2014） 第二章 科室专科疾病分级护理标准 第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准 （脑堵塞 / 脑血栓 /TIA/ 椎基底动脉供血不足 / 脑供血不足） 第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准 （脑出血 / 蛛网膜下腔出血） 第三节 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准 （病毒性脑炎 / 化脓性脑膜炎） 第四节 面神经炎 / 亨特氏综合征分级护理标准 第五节 癫痫分级护理标准 第六节 重症肌无力分级护理标准 第七节 格林 - 巴利分级护理标准 第八节 帕金森氏症 / 小舞蹈病分级护理标准 --1-- 第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准 （脑堵塞 / 脑血栓 /TIA/ 椎基底动脉供血不足 / 脑供血不足） 【特级护理】 一、分级依照 1．保持生命，实行急救性治疗的重症监护患者 2． 病情危重，随时可能发患病情变化，需要进行监护、急救的患者。 二、察看重点 严实察看体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 察看有无呼吸困难。 察看瞳孔变化状况及意识状态。 察看呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。 察看各样管路的引流状况。 三、护理举措 1.24 小时专人护理， 成立特级护理记录单，依据病情进行评估，拟订护理计划， 随时记录。 每 15 分钟 ~30 分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有零落可能的患者，请口腔科查察后拔掉松动牙齿，防备误吸发生。长时间进行血压监测的患者， 24 小时改换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。 严实察看患者的病情变化， 若患者出现两侧瞳孔散大或减小或一大一小， 应立刻准备好甘露醇及其余急救用药，并通知医生办理。 患者若缩短压高于 160mmHg，低于 100 mmHg，应立刻报告医生赐予办理。 患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，见告医生并送检。 高热患者推行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴， 用药后半小时丈量体温，并记录在体温单上，必需时遵医嘱药物降温。 做好基础护理和生活护理 1）晨间护理，包含整理床单元，面部洁净，梳头，口腔护理等。 2）晚间护理，包含整理床单元，面部洁净，口腔护理，会阴护理，足部护理等。 3）辅助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，赐予舒坦卧位。 （ 4）保持皮肤干燥，洁净，留置尿管患者每天 2 次尿道口四周护理，放逆流尿袋 7 天更 --2-- 换一次，实时正确记录尿液状况。 5）患者躁动应在家眷及自己赞同并署名下适合使用拘束带，床挡保护。 备齐急救药品和器材，保持性能优秀，配合医生急救。 保持呼吸道畅达，实时吸痰，遵医嘱赐予氧气吸入，必需时气管插管。 做好各样管道护理，保持其畅达，妥当固定，防备打折，零落。防备管路受压，保护患者皮肤。 不可以经口进食的患者赐予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者成立鼻饲 食品配餐计划， 准时赐予鼻饲。 注意察看鼻饲后消化状况， 出现消化不良及腹泻症状应立刻查找原由，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄状况实时正确记录。 12. 有血糖监测的患者，按医嘱赐予血糖监测。血糖高于 14mmol/l 或低于 4mmol/l 时， 应立刻通知医生， 使用胰岛素调理血糖患者， 监测血糖变化的同时注意察看患者有无低血糖 反响发生。配置胰岛素时，双人查对，双人计算，双人配置使用。随时依据患者血糖变化调 整胰岛素输注速度。 使用呼吸喜悦剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地同等药物时，护士应在药品 输注结束前，提早 15 分钟咨询医生能否需要连续使用，需要使用的保持生命体征的药物， 医生未实时开立医嘱的，可先行赐予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。 护士在进行护理工作时，要全力保护患者隐私，尊敬患者民族宗教习惯，赐予患者及家眷心理上的宽慰。关于临终的患者，全力保护患者尊严，保持患者仪表整齐。 四、记录重点 1． 书写要求：笔迹清楚、正确客观、记录实时 2． 记录内容： 1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律 2） 意识、瞳孔（意识阻碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。 皮肤状况（皮肤完好性，受损部位办理状况，受损皮肤恢复状况） 、采纳保护皮肤举措（ 翻身、叩背、气垫床等） 吸氧状况、氧流量 5）特别用药的剂量、速度、余液量。 （特别规静点、静注类药品） 6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者） 7） 记录各样引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管畅达状况。 8） 监护患者起码每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交