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颅脑损伤护理常规 相关知识 颅脑损伤包括头皮损伤，颅骨骨折，脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤，硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿等。 一 护理问题/关键点 1、颅内压增高 2、呼吸道管理 3、营养摄入不足 4、肢体功能障碍 5、躁动 6、感染 7、脑脊液漏 8、安全护理 9、并发症 10、教育需求 二 初始评估 1、基础生命体征、疼痛 2、神经系统：GCS，瞳孔，运动，反射 3、头颅CT或MRI结果 4、引起颅脑损伤的病因 5、进食情况：评估有无恶心呕吐 6、排泄系统：大小便有无失禁 7、皮肤黏膜情况：特别是外患者，关注皮肤损伤情况，有无脑脊液漏等 三 持续评估 1、生命体征、高热、Cushing三联征 2、胃肠道功能：了解进食情况，排便形态及性状 3、患者对疾病的认识程度 4、支持系统：费用支付及家属对患者关心程度 5、心理状态：有无焦虑、恐惧 6、主要症状/体征：取决于颅脑损伤的部位和程度 6.1意识观察：是颅脑损伤中最敏感的指标，意识障碍的程度及变化趋向，对疾病的轻重、变化有提示作用；先采用GCS评分表来进行 6.2 瞳孔观察：应观察瞳孔的大小、形状、对光发射的灵敏度、两侧瞳孔是否对称。在观察过程中如果发现两侧瞳孔不等大，常提示病情发生变化 6.3 肢体功能障碍：如大脑皮质受刺激时，可引起肢体抽搐；一侧大脑额颞叶中挫裂伤可造成对侧肢体偏瘫，广泛性脑挫裂伤时可造成四肢瘫痪，内囊受损时可引起“三偏”症状：对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍 6.4 颅内压增高症状：头痛恶心、呕吐、视神经乳头水肿等，应警惕脑疝的发生 6.5 躁动：是颅脑损伤早期常见的临床表现，常见于额叶挫裂伤、脑内血肿和脑肿胀所致的颅内压增高状态；呼吸道阻塞的缺氧；疼痛；尿潴留引起膀胱过度充盈；瘫痪肢体受压及冷、热、痛、痒等 6.6 气道阻塞：主要由意识障碍、呼吸中枢受损等导致舌后坠或痰液堵塞引起 6.7 肺部感染：颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，咳嗽和吞咽功能减退，呼吸道分泌物不能主动排出，口，鼻分泌物，血液，脑脊液及呕吐物易吸入肺 6.8 营养摄入不足：颅脑损伤可导致吞咽、消化及吸收功能障碍，还可由于创伤修复、高热及感染等使机体消耗增加，造成营养不良 6.9 皮肤：观察伤口及皮损处愈合情况，有无红肿热痛及渗出；有无脑脊液漏等；有无压疮发生 6.10 水及电解质代谢紊乱：损伤脑垂体或下丘脑可引起水电解质代谢紊乱，另外摄入不足、腹泻、大量、出汗、过度脱水等均可引起水电解质紊乱 6.11 合并其它脏器损伤的症状和体征：如骨折、内脏损伤出血等 7、实验室检查：血常规、促凝血机制、肝肾功能、电解质、脑脊液生化常规等 8、各种特殊检查：心电图、CXR（胸部X光 ）、头颅CT或腰椎穿刺 9、用药情况，药物的作用及副作用 四 干预措施 1、体位/活动 1.1 保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。 1.2 卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和激烈活动；卧位时注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。 1.3 有脑脊液漏者绝对卧床休息。 1.4 病情允许时需抬高床头15-300，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 2、饮食 2.1 清醒患者以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主。 2.2 对于昏迷或吞咽困难者，需防止进食时误入气管，根据病情选择留置胃管、鼻肠管给予肠内营养支持． 2.3 管饲期间应关注有无返流、误吸、恶心、呕吐、腹泻或便秘、胃潴留、水电解质紊乱等情况，及时给予对症处理。 2.4 如果胃肠功能障碍者，给予肠外营养。 3、呼吸道管理 3.1 监测氧饱和度，ABG（动脉血气分析）。 3.2 吸氧：根据病情给予鼻导管或面罩吸氧 3.3 协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽排痰。 3.4 年老体弱、舌根后坠或昏迷患者，取侧卧位或平卧位，将头偏向一侧，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切开。 3.5 气管切开患者，见气管切开护理常规。 4、心理支持 让患者及家属了解疾病的发生、发展及转归等，树立战胜疾病的信心。 5、颅内压增高的护理 见颅内压增高护理常规 6、脑脊液漏的护理 6.1 体位及活动：一般需卧床。体位根据患者情况有医生决定。 6.2 避免颅内压增高的护理，以促进伤口愈合。 6.3 预防感染：保持病房环境清洁，减少人员进出，尽量与气管切开及化脓感染者分开放置，减少交叉感染。脑脊液漏时应及时清洗鼻前庭或外耳道的血迹及漏出液，不可填塞冲洗鼻腔或耳道，不使用滴鼻剂或滴耳剂，不可经鼻插胃管。 6.4 观察脑脊液的性质、量和颜色