颅内压增高护理常规.docx

颅内压增高护理常规 相关知识 颅内压增高：正常人颅内有一定压力，称为颅内压(简称颅压)，通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力。正常成人如超过1.96kPa(200mmH2O)即为颅内压增高。老年人颅内压增高症发生在恶性肿瘤病人时，则绝大多数为颅内转移所致。 一 护理问题/关键点 1、 头痛 2、恶心呕吐 3、脑疝 4、腰椎穿刺 5、脱水药物 6、教育需求 二 初始评估 1、基础生命体征、疼痛 2、基础神经体征：意识(GCS)、瞳孔、运动、发射 3、头颅CT或MRI结果 4、引起颅内压增高的病因：脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑外伤等原因 5、既往史：高血压、冠心病 6、呼吸道评估特别应注意有无舌根后坠，气道梗阻 7、进食情况、评估有无恶心呕吐；关注营养情况 8、排泄系统：大便是否规律、有无便秘；小便有无失禁或潴留 9、皮肤粘膜情况:特别是外伤患者 三 持续评估 1、生命体征改变：血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则（Cushing三联征） 2、神经系统 2.1 意识改变：由于脑干功能受损，网状结构上行激活系统受累，患者的意识有清醒转为混乱或嗜睡时，应高度警惕：一般早期可出现烦躁不安、注意力涣散、继而出现反应迟钝或消失等意识障碍 2.2 瞳孔改变：如双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示脑干损伤，如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重 2.3 肢体活动：常表现为一侧肢体进行性活动障碍 3、胃肠道功能：了解进食情况，大便是否通畅 4、患者对疾病的认识程度 5、家庭支持情况:家属对患者的关心程度、经济情况 6、心理状态：有无焦虑，恐惧 7、主要症状/体征 7.1 头痛：性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧；时间为清晨或下半夜疼痛明显；在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重 7.2 呕吐：常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性 7.3 视神经乳头水肿：早期表现为视网膜静脉搏动消失、增粗、视物模糊、晚期为视乳头隆起，静脉迂曲，视乳头周围出血。 7.4 双侧或单侧展神经麻痹：可以出现复视 7.5 注意其它伴随症状：可出现头皮静脉怒张 8、特殊检查：腰椎穿刺结果 9、实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质、PT/APTT、脑脊液生化常规等 10、用药情况，药物的作用及副作用 四 干预措施 本病的处理原则是采取各种方法降低颅内压，维持有效的脑组织灌注量，改善和纠正脑缺血或缺氧症状，防止脑疝的发生 1、保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。 2、体位/活动 2.1 保持室内安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。 2.2 卧床休息为主，适当活动避免碰撞和剧烈活动 2.3卧床时注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。 2.4 病情允许时需抬高床头15-300，有利于静脉回流，减轻脑水肿 3、避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等 4、饮食 以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；避免大量饮水。对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管；必须时管饲 5、保持大便通畅 便秘者可用泻药或开塞露辅助通便，切忌高压大量灌肠 6、控制液体摄入量 不宜过量，快速补液。 7、保证脱水药物正确使用 7.1高渗性脱水剂（20%甘露醇、10%甘油果糖）；利尿性脱水剂（速尿） 7.2 20%甘露醇：作用快，用药后10—15分钟起效，维持4-6小时；250ml 需要20-30分钟内静脉快速滴入或加压静脉推注；大剂量应用对肝肾功能可有损害，定时监测肾功能 7.3 10%甘油果糖降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长；250ml需要1.5-2小时静脉输注；一般无不良反应，如输注速度过快可出现溶血现象。 7.4颅内压增高明显者： 可能会将20%甘露醇与10%甘油果糖或速尿联合使用，注意使用时应相互交替使用。 7.5 用药期间注意进出量是否平衡。 7.6 定时监测电解质，注意有无水、电解质紊乱 8、对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理；禁止使用吗啡、哌替啶。 9、心理护理 保持良好的心态正确对待疾病 10、并发症的观察与处理 10.1 脑水肿：患者表现为头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿。 10.2 肺水肿：可出现气急、呼吸困难、缺氧状况等；给予吸氧，防止肺部感染，必要时气管切开。 10.3 消化道出血：若患者出现呕吐咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用药物抑制胃酸分泌，保护胃黏膜 10.4 脑疝